Приложение N 3. Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по
надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по регистрации
радиоэлектронных средств и высокочастотных
устройств гражданского назначения

 

Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения

 

В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).

 

Общие сведения о заявителе

 

1.

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица; имя, фамилия, гражданство иностранного гражданина и лиц без гражданства)

 

 

 

___________________________

2.

Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)

 

 

 

___________________________

3.

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, иностранного гражданина, лица без гражданства

 

 

 

___________________________

4.

Индивидуальный номер налогоплательщика (при его наличии)

 

 

 

___________________________

5.

Почтовый адрес

___________________________

 

 

___________________________

6.

Номер телефона, факса, E-mail

 

 

Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения

7.

Тип

___________________________

8.

Наименование

___________________________

9.

Заводской (серийный) номер, год выпуска

___________________________

 

Общие процедурные сведения

10.

Дата и номер решения ГКРЧ или разрешения на использование радиочастот

___________________________

11.

Позывной сигнал. Дата, номер свидетельства об образовании позывного сигнала, кем выдано.

___________________________

12.

Заявляемый срок регистрации

___________________________

13.

Оформленное свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть)

заламинировать

не ламинировать

 

             _____________________     ___________    __________________
Владелец    (должность (только для      (подпись)          (Ф.И.О.)
               юридических лиц)
М.П. (при ее наличии)