Приложение. Заявление об аттестации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения:

_________________________________________________________________________

3. Паспортные данные:

Серия___________________________________ номер___________________________

дата выдачи______________________________________________________________

кем выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

код подразделения________________________________________________________

4. СНИЛС_________________________________________________________________

5. Сведения об  образовании  (наименование  образовательного  учреждения,

специальность, квалификация):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер документа и дата его выдачи________________________________________

6. Место жительства (индекс, адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.  Почтовый  адрес  для  направления  соответствующего    решения о

рассмотрении заявления (индекс, адрес):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Место работы (наименование организации, адрес, телефон):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наличие опыта работы (стаж по заявленной специальности):

_________________________________________________________________________

10. Сведения о дополнительном профессиональном образовании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения о ранее присвоенной квалификационной категории:

_________________________________________________________________________

12. Список работ,  выполненных  на  объектах  культурного   наследия, или

перечень отреставрированных при участии или под  руководством  соискателя

иных культурных ценностей - реставрационные паспорта (для высшей, первой,

второй квалификационных категорий):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Контактный телефон, электронная почта (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

дата заявления: __.______.__ г.;

подпись заявителя:______________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):________________________________.

дата подписания: __.______.__ г.;

подпись заявителя:______________________________________________________;