Приложение N 1. Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 февраля 2019 г. - Приказ Минтруда России от 5 декабря 2018 г. N 767Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 3 июля 2012 г. N 12н
(с изменениями от 7 сентября 2015 г.,
5 декабря 2018 г.)

 

Форма

 

 _______________________________________________________________________
          (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

                   Заявление о единовременной выплате
       средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
                   накопительной пенсии

 

 Фамилия _______________________________________________________________
 Имя __________________ Отчество (при наличии)__________________________
 Число, месяц, год и место рождения ____________________________________
 _______________________________________________________________________

 

 Номер пенсионного счета накопительной  пенсии _________________________
                       (заполняется негосударственным пенсионным фондом)
 Страховой номер индивидуального лицевого
 счета застрахованного лица             ________________________________
                                                   /-\        /-\
 Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | | муж.   | | жен.
                                                   \-/        \-/
 Гражданство ___________________________________________________________
 Документ, удостоверяющий личность: наименование _______________________
 серия, номер _____________________ дата выдачи ________________________
 орган, выдавший документ ______________________________________________
 _______________________________________________________________________
 Адрес места жительства в Российской Федерации _________________________
                                       (почтовый адрес места жительства)
 _______________________________________________________________________
 Адрес места пребывания в Российской Федерации _________________________
                                       (почтовый адрес места пребывания,
 _______________________________________________________________________
 заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
 Адрес места фактического проживания в Российской Федерации*(1)_________
 _______________________________________________________________________
             (почтовый адрес места фактического проживания)
 Адрес места жительства на территории другого государства*(2)___________
 _______________________________________________________________________
      (заполняется на русском языке и языке государства проживания)
 Телефон _______________________________________________________________

 

     Прошу   назначить   единовременную   выплату   средств   пенсионных
 накоплений,  учтенных на пенсионном  счете накопительной пенсии.
     Выплату средств  пенсионных  накоплений  прошу произвести  (сделать
 отметку в соответствующем квадрате):
     /-\
 1)  | | через кредитную    организацию  путем    зачисления  на    счет
     \-/ N ____________________________________________________________,
      открытый в _______________________________________________________
      _________________________________________________________________,
           (указывается полное наименование кредитной организации)
      корр./сч.________________________________________________________,
      БИК __________________________ КПП ______________________________,
     /-\
 2)  | | через организацию федеральной почтовой связи
     \-/
      _________________________________________________________________,
        (указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
     /-\
 3)  | | наличными  денежными средствами через кассу  негосударственного
     \-/ пенсионного фонда.

 

     Сведения   о   представителе    застрахованного   лица    (законный
 представитель    недееспособного,    ограниченного   в   дееспособности
 застрахованного  лица;   доверенное  лицо;   организация,   на  которую
 возложено  исполнение обязанностей опекуна или попечителя)*(3)  (нужное
 подчеркнуть):

 

 фамилия,  имя,  отчество  законного представителя, доверенного лица или
 наименование организации, на которую возложено исполнение  обязанностей
 опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя
 _______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________;

 

 адрес места жительства в Российской Федерации _________________________
                                       (почтовый адрес места жительства)
 ______________________________________________________________________;
 адрес места пребывания в Российской Федерации _________________________
                                       (почтовый адрес места пребывания,
 ______________________________________________________________________;
 заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)
 адрес места фактического проживания в Российской Федерации*(4)_________
 ______________________________________________________________________;
             (почтовый адрес места фактического проживания)
 юридический  адрес  организации,  на   которую   возложено   исполнение
 обязанностей опекуна или попечителя ___________________________________
 ______________________________________________________________________;
 документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _________
 серия, номер ______________________ дата выдачи _______________________
 орган, выдавший документ ______________________________________________
 ______________________________________________________________________;
 документ, подтверждающий полномочия представителя:
 наименование __________________________________________________________
 номер ___________________________ дата выдачи _________________________
 орган, выдавший документ ______________________________________________
 ______________________________________________________________________;
 телефон законного представителя  (доверенного  лица),  организации  или
 лица, ее представляющего ______________________________________________

 

 ___________________________          __________________________________
 (дата заполнения заявления)            (подпись застрахованного лица
                                             (его представителя)

 

     Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о   единовременной
 выплате средств  пенсионных накоплений,  учтенных  на пенсионном  счете
 накопительной пенсии, мною получена.

 

 ____________________________         __________________________________
  (дата получения расписки-             (подпись застрахованного лица
        уведомления)                         (его представителя)

 

     Расписка-уведомление  о  регистрации  заявления  о   единовременной
 выплате  средств пенсионных  накоплений,  учтенных на пенсионном  счете
 накопительной пенсии, направлена обратившемуся лицу*(5):

 

Дата направления расписки-уведомления

Способ направления расписки-уведомления

Работник негосударственного пенсионного фонда, направивший расписку-уведомление

должность

подпись

расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

 

 

 

 

 

 

------------------------------линия отреза------------------------------

 

      Расписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной
   выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
                 накопительной пенсии*(5)

 

 _______________________________________________________________________
          (наименование негосударственного пенсионного фонда)

 

     Заявление  о единовременной  выплате средств пенсионных накоплений,
 учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии
 ______________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)

 

 номер пенсионного счета накопительной пенсии ________________________
 и документы, представленные с заявлением, зарегистрировал:

 

Дата приема заявления

Регистрационный номер заявления

Работник негосударственного пенсионного фонда, осуществивший регистрацию заявления

должность

подпись

расшифровка подписи (фамилия и инициалы)

 

 

 

 

 

 

_____________________________

*(1) Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

*(2) Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

*(3) Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.

*(4) Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.

*(5) Заполняется работником негосударственного пенсионного фонда.