Приложение N 5. Акт о результатах проведения периодической проверки на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением оружия и специальных средств, частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами

Приложение N 5
к Положению

(с изменениями от 17 марта 2015 г.)

 

                                           серия _________ N ____________

 

                                  АКТ

     о результатах проведения периодической проверки на пригодность к

    действиям в условиях, связанных с применением оружия и специальных

           средств, частных охранников и работников юридических

                    лиц с особыми уставными задачами

 

"___"_____________ 20__ г.                           г. _________________

 

     В соответствии с законодательством Российской Федерации Комиссией по

периодическим проверкам__________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа внутренних дел, должность, специальное звание,

  фамилия, инициалы члена Комиссии, проводившего периодическую проверку)

на базе образовательной организации   (либо   иной

организации) ___________________________________________________________,

                            (указывается наименование)

на стрелковом объекте __________________________________________________:

                             (указывается наименование объекта)

     1. Проведена проверка  на  пригодность  к  действиям   в   условиях,

связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств:

 

------------ -------------- -------------- -------------- ---------------

 (вид        (наименование  (фамилия,      (результат     (результат

 периодичес- юридического   инициалы       проверки       проверки

 кой         лица или его   работника,     теоретических  практических

 проверки)   структурного,  допущенного к  знаний:        навыков

             обособленного  периодической  "прошел", "не  применения

             подразделения) проверке)      прошел")       оружия:

                                                          "прошел", "не

                                                          прошел")

 

2. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных  с

применением специальных средств:

 

------------ -------------- -------------- -------------- ---------------

 (вид        (наименование  (фамилия,      (результат     (результат

 периодичес- юридического   инициалы       проверки       проверки

 кой         лица или его   работника,     теоретических  практических

 проверки)   структурного,  допущенного к  знаний:        навыков

             обособленного  периодической  "прошел", "не  применения

             подразделения) проверке)      прошел")       специальных

                                                          средств:

                                                          "прошел", "не

                                                          прошел")

 

     3. Гражданин _______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, наименование организации)

не прибыл для прохождения  периодической  проверки,  отказался  проходить

периодическую проверку, отстранен от прохождения периодической проверки в

связи с нарушением требований безопасности, установленных  на  стрелковом

объекте (нужное подчеркнуть).

 

     4. По результатам проведения периодической проверки гражданин:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, наименование организации)

     4.1. Признан пригодным  к  действиям   в   условиях,   связанных   с

применением огнестрельного оружия и специальных средств.

 

Член комиссии:                     _____________   ______________________

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)

 

     4.2. Признан не прошедшим периодическую проверку  на  пригодность  к

действиям в условиях, связанных с  применением  огнестрельного  оружия  и

специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.

     Приглашение на повторную проверку получил __________________________

                                                  (подпись работника)

 

Член комиссии:                     _____________   ______________________

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)

 

     4.3. Признан непригодным  к  действиям   в  условиях,  связанных   с

применением огнестрельного оружия и специальных средств.

 

Член комиссии:                     _____________   ______________________

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)

 

     4.4. Признан пригодным  к   действиям   в  условиях,   связанных   с

применением специальных средств.

 

Член комиссии:                     _____________   ______________________

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)

     4.5. Признан не прошедшим периодическую проверку   на  пригодность к

действиям в условиях, связанных с применением  специальных   средств,   в

связи с чем он подлежит повторной проверке.

     Приглашение на повторную проверку получил __________________________

                                                  (подпись работника)

 

Член комиссии:                     _____________   ______________________

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)

 

     4.6. Признан непригодным к действиям   в   условиях,   связанных   с

применением специальных средств.

 

Член комиссии:                     _____________   ______________________

                                     (подпись)       (фамилия, инициалы)

 

     Примечания:

     1. По пункту 4 членом Комиссии подписывается одно из решений.

     2. Вместе с актом проверки работнику   вручается   карточка   опроса

теоретических знаний.

     3. При использовании средств вычислительной  техники   бланку   акта

автоматически присваивается индивидуальный учетный  номер  и  указывается

серия, установленная Центральной комиссией  МВД России   для   конкретной

Комиссии.