Приложение N 4. Извещение о представлении недостающих документов или сведений

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 сентября 2012 г. N 335

 

 *(1) Страхователь _____________________________________________________
         (полное наименование организации (обособленного подразделения),
                            Ф.И.О. физического лица)
 Регистрационный номер ___________________/__________________
 Код подчиненности ___________________________________
 ИНН ____________________________   КПП __________________________
 Адрес места нахождения организации (обособленного  подразделения)/адрес
 постоянного места жительства физического лица _________________________
 _______________________________________________________________________
 *(2) Заявитель ________________________________________________________
                                    (Ф.И.О.)

 

 Сведения о документе, удостоверяющем личность _________________________
 _______________________________________________________________________
 (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем
                    выдан документ, дата его выдачи)

 

 Сведения о месте жительства ___________________________________________
 _______________________________________________________________________
   (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
    улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

 

 

                                Извещение
           о представлении недостающих документов или сведений

 

                      от__________      N_________

 

      На основании пункта  7  Положения  об  особенностях   назначения и
 выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения
 по  обязательному   социальному   страхованию   на   случай   временной
 нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат  в  субъектах
 Российской Федерации, участвующих в  реализации  пилотного   проекта, и
 пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012  и
 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности
 в связи  с  несчастным  случае  на  производстве  или  профессиональным
 заболеванием,  а  также  оплаты  отпуска  застрахованного  лица  (сверх
 ежегодного  оплачиваемого  отпуска,  установленного   законодательством
 Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту  лечения
 и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих  в  реализации
 пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства Российской
 Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ________
 _______________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                          Российской Федерации)
 _______________________________________________________________________
 (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской
                               Федерации)

 

 

 

 в течение  5  рабочих  дней  с  даты  получения  настоящего  извещения,
 следующие документы или сведения, необходимые для назначения и  выплаты
 заявителю(ям)
 ______________________________________________________________________,
                              (вид выплаты)

 

 *(3) 1) ______________________________________________________________,
      2) ______________________________________________________________,
      3) ______________________________________________________________,
      4) ______________________________________________________________,
      5) ______________________________________________________________.

 

 Руководитель (заместитель руководителя) территориального  органа  Фонда
 социального страхования Российской Федерации

 

 __________________________________________________      _______________
                (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

 

                                                                    М.П.

 

 *(4) Извещение о  представлении  недостающих  документов  или  сведений
 получил
 _______________________________________________________________________
      (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
                      (обособленного подразделения)
 _______________________________________________________________________
    либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
    представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного
                             представителя)

 

 ________________           ____________________________
      (дата)                         (подпись)

 

_____________________________

*(1) Заполняется в случае направления извещения страхователю

*(2) Заполняется в случае направления извещения заявителю

*(3) Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

*(4) Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.