Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader

Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 сентября 2012 г. N 335

 

Записи выполняются на русском языке печатными буквами
чернилами  черного цвета.  Допускается  использование
гелевой,  капиллярной,  перьевой  ручки.  Допускается
применение печатающих устройств.
Записи  не должны  заходить  за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения соответствующих записей.

 

/-\                                                          /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
\-/                                                       В  | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                             | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                             | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                             | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                             | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                                    (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                                                                                           Российской Федерации)

 

                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                          От | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                             | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                             | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                             | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                                                             | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                                                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                                (полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О.
                                                                                      страхователя-физического лица)

 

 

/-\                                                                                                                                        /-\
\-/                            Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности                          \-/

 

 Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения  и  выплаты  в  2012  и  2013 годах  застрахованным  лицам  страхового
 обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и  в  связи  с  материнством  и  иных   выплат в
 субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской  Федерации
 от 21.04.2011 N 294, возместить  произведенные  за  счет  собственных  средств  дополнительные  расходы  на  выплату  пособия   по временной
 нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере ___________________ руб. _____  коп.),  обеспечение  которых  должно  осуществляться   за счет
 средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

 

                                                       Сведения о получателях пособия:

 

 

Начало периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)

Конец периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)

Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.)

Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)

1. Фамилия, инициалы  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\                          /-\   /-\
   работника          | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |                          | |   | |
                      \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/                          \-/ . \-/ .

 

   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/
   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/

 

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.          коп.
   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.         коп.
2. Фамилия, инициалы  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\                          /-\   /-\
   работника          | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |                          | |   | |
                      \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/                          \-/ . \-/ .

 

   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/
   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/

 

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.          коп.
   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.         коп.
3. Фамилия, инициалы  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\                          /-\   /-\
   работника          | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |                          | |   | |
                      \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/                          \-/ . \-/ .

 

   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/
   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/

 

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.          коп.
   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.         коп.
4. Фамилия, инициалы  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\                          /-\   /-\
   работника          | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |                          | |   | |
                      \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/                          \-/ . \-/ .

 

   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/
   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/

 

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.          коп.
   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.         коп.
5. Фамилия, инициалы  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\                          /-\   /-\
   работника          | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |                          | |   | |
                      \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/                          \-/ . \-/ .

 

   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/
   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/

 

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.          коп.
   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.         коп.
6. Фамилия, инициалы  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\                          /-\   /-\
   работника          | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |                          | |   | |
                      \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/                          \-/ . \-/ .

 

   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/
   /-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\
   | || | - | || | - | || || || |
   \-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/

 

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.          коп.
   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
   | || || || || ||.|| || |
   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
         руб.          коп.

 

          /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
  Итого:  | || || || || || || || ||.|| || |
          \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                         руб.         коп.

 

/-\                                                                                                                             /-\
\-/     штрих-код                                                                                                               \-/

 

 

/-\                                            Сведения о страхователе:                                                         /-\
\-/                                                                                                                             \-/
                             /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
Регистрационный номер        | || || || || || || || || || | / | || || || || || || || || || |
                             \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                          /-\/-\/-\/-\/-\       /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\       /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
Код подчиненности         | || || || || |   ИНН | || || || || || || || || || || || |   КПП | || || || || || || || || |
                          \-/\-/\-/\-/\-/       \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/       \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства страхователя-физического лица:
       /-\/-\/-\/-\/-\/-\
Индекс | || || || || || |
       \-/\-/\-/\-/\-/\-/
       /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\         /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
Регион | || || || || || || || || || || || || || || || || |   Район | || || || || || || || || || || || || || || || || |
       \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/         \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
Населенный пункт | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
                 \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
        /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
Улица   | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
        \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
     /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\          /-\/-\/-\            /-\/-\/-\            /-\/-\/-\/-\/-\/-\
Дом  | || || || || || || || |   Корпус | || || |   Строение | || || |   Квартира | || || || || || |
     \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/          \-/\-/\-/            \-/\-/\-/            \-/\-/\-/\-/\-/\-/

 

                                Банковские реквизиты для перечисления средств
                  на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

 

 Наименование банка:
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
 \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
 \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
          /-\/-\/-\/-\/-\   /-\/-\/-\/-\/-\   /-\/-\/-\/-\/-\   /-\/-\/-\/-\/-\            /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Счет N   | || || || || | - | || || || || | - | || || || || | - | || || || || |       БИК  | || || || || || || || || |
          \-/\-/\-/\-/\-/   \-/\-/\-/\-/\-/   \-/\-/\-/\-/\-/   \-/\-/\-/\-/\-/            \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

 

Лицевой счет организации*  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
                           | || || || || || || || || || || || |
                           \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

 

* Заполняется организацией,   у   которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют
                                                   /-\/-\/-\  /-\/-\/-\   /-\/-\/-\/-\
Контактный номер телефона (с указанием кода)  +7  (| || || |) | || || | - | || || || |
страхователя (уполномоченного представителя)       \-/\-/\-/  \-/\-/\-/   \-/\-/\-/\-/

 

Документы представил:                                                                              /-----------------------------------------\
                                                                                                   |                                         |
                                                                                                   |                                         |
 Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)         |                                         |
 либо Ф.И.О. страхователя-физического лица (его уполномоченного представителя):                    |                                         |
                                                                                                   |                                         |
 _________________________________________________________________________________________         |  _________________________ М.П.         |
                                                                                                   |           подпись                       |
 _________________________________________________________________________________________         |                                         |
                                                                                                   |                                         |
 _________________________________________________________________________________________         |                                         |
                                                                                                   \-----------------------------------------/

 

 

/-\                                                                                                      /-\                              /-\
\-/     штрих-код                                                                                        \-/                              \-/

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.