• ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader и образец ее заполнения

Приложение N 2
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 сентября 2012 г. N 335

 

Записи выполняются на русском языке печатными буквами
чернилами  черного цвета.  Допускается  использование
гелевой,  капиллярной,  перьевой  ручки.  Допускается
применение печатающих устройств.
Записи  не должны  заходить  за пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения соответствующих записей.

 

 

/-\                                               Опись заявлений и документов, необходимых                                               /-\
\-/                              для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий                              \-/

 

 

 Сведения о страхователе:

 

                         /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Регистрационный номер   | || || || || || || || || || | / | || || || || || || || || || |
                         \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                      /-\/-\/-\/-\/-\       /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\       /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Код подчиненности    | || || || || |   ИНН | || || || || || || || || || || || |   КПП | || || || || || || || || |
                      \-/\-/\-/\-/\-/       \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/       \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                        /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Настоящим              | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
 удостоверяется, что    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                                                      (наименование страхователя)
              /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 представил в | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
              \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
  | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |
  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
                          (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

 

 следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

 

N
п/п
Фамилия, имя, отчество заявителя *Вид
выплаты
Краткое наименование документов Кол-во
страниц
1
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
2
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
3
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
4
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
5
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
6
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
7
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 

 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
           * Заполняется путем проставления кода:
           "1" - пособие по временной нетрудоспособности, "2" - пособие по беременности и родам;
           "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях
           в ранние сроки беременности;
           "4" - единовременное пособие при рождении ребенка;
/-\        "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком, "6" - пособие по временной нетрудоспособности,   /-\                            /-\
\-/        в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.                  \-/             штрих код      \-/

 

 

/-\                                                                                                         /-\                            /-\
\-/                                                                                                         \-/                            \-/

 

N
п/п
Фамилия, имя, отчество заявителя *Вид
выплаты
Краткое наименование документов Кол-во
страниц
8
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
9
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
10
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
11
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
12
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
13
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
14
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 
15
 /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
 Ф. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 И. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
    /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\        
 О. | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |        
    \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
                                                                        
 
 
 
 
 /-\
     | |    
     \-/    
            
            
            
            
            
            
            
            
            
 
_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________


_______________________________________
 /-\/-\
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
   /-\/-\ 
   | || | 
   \-/\-/ 
 

 

 

 Документы представил:

 

                                                                                                   /-----------------------------------------\
 Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения)         |                                         |
 либо Ф.И.О. страхователя-физического лица (его уполномоченного представителя):                    |                                         |
                                                                                                   |                                         |
 _________________________________________________________________________________________         |  _________________________ М.П.         |
                                                                                                   |           подпись                       |
 _________________________________________________________________________________________         |                                         |
                                                                                                   |                                         |
                                                     /-\/-\/-\   /-\/-\/-\   /-\/-\/-\/-\          |                                         |
 Контактный номер телефона (с указанием кода)  +7  ( | || || | ) | || || | - | || || || |          |                                         |
 страхователя (уполномоченного представителя)        \-/\-/\-/   \-/\-/\-/   \-/\-/\-/\-/          |                                         |
                                                                                                   \-----------------------------------------/

 

                     Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

 

Документы принял:

 

_________________________________________________________________________________________          _________________________    ______________
   (должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа Фонда социального страхования                       подпись                 дата
                                Российской Федерации)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                        * Заполняется путем проставления кода:
                                        "1"- пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам;
                                        "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях
                                        в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка;
/-\                                     "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности     /-\
\-/     штрих-код                       в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.                   \-/

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.