Приложение N 3. Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 19 ноября 2012 г. N 950н

Форма извещения
об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

_______________________________________

(наименование медицинской организации)

_______________________________________

                  (адрес)

код медицинской      /---------------------\

организации          | | | | | | | | | | | |

по ОКПО, по ОГРН     \---------------------/

Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________

                  /---\       /---\       /-------\

3. Дата рождения: | | | число | | | месяц | | | | | год

                  \---/       \---/       \-------/

          /-\   /-\

4. Пол: М | | Ж | |

          \-/   \-/

5. Код территории адреса   места жительства больного по   Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований:

   /---------------------\

   | | | | | | | | | | | |

   \---------------------/

6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа

- 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления):

_________________________________________________________________________

7. Серия, номер    паспорта  (свидетельства о рождении) или удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

серия____________номер________________ выдан "___"____________ _____ года

_________________________________________________________________________

                            (кем выдан)

                      /---------------------------------------\

8. Серия и номер ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                      \---------------------------------------/

9. Наименование   страховой   медицинской  организации, выдавшей    полис

ОМС* ____________________________________________________________________

10. Диагноз заболевания (состояние):

_________________________________________________________________________

                              /---------\

11. Код заболевания по МКБ**: | | | | | |

                              \---------/

12. Страховой  номер   индивидуального    лицевого   счета    в   системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии):

             /-----\ /-----\ /-----\ /---\

             | | | |-| | | |-| | | |-| | |

             \-----/ \-----/ \-----/ \---/

13. Обоснование для исключения (указать причину): _______________________

_________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ___________________________ __________________

                           (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

Руководитель медицинской организации: _______________________ ___________

                                      (фамилия, имя, отчество) (подпись)

                               /---\       /---\      /-------\

Дата выдачи направления: число | | | месяц | | |  год | | | | |

                               \---/       \---/      \-------/

М.П.

______________________________

* Полис обязательного медицинского страхования.

** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.