Приложение N 2
Форма
______________________________________________
наименование лицензирующего органа
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной
деятельности (или приложение(я) N _____________________________к лицензии
на осуществление образовательной деятельности), от "__" _______ 20____г.,
N _______________серия_________, номер бланка___________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление
образовательной деятельности)*
выданную________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата)_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата_________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)__
_________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц_____________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный
реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств
о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика________________________________
_________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе______
_________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
по следующим образовательным программам:
N п/п
|
Основные и дополнительные общеобразовательные программы
|
Вид образовательной программы (основная, дополнительная)
|
Уровень (ступень) образовательной программы
|
Наименование (направленность) образовательной программы
|
Нормативный срок освоения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
N п/п
|
Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
|
Наименование образовательной программы
|
Уровень (ступень) образовательной программы
|
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
|
Вид
образовательной программы (основная,
дополнительная)
|
Нормативный срок освоения
|
Код
|
Наименование
|
Код
|
Направления подготовки, специальности, профессии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
N п/п
|
Образовательные программы профессиональной подготовки
|
Код
|
Наименование профессии
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала лицензиата_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала_________________________________________________
_________________________________________________________________________
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)
по следующим образовательным программам:
N п/п
|
Основные и дополнительные общеобразовательные программы
|
Вид образовательной программы (основная, дополнительная)
|
Уровень (ступень) образовательной программы
|
Наименование (направленность) образовательной программы
|
Нормативный срок освоения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
N п/п
|
Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
|
Наименование образовательной программы
|
Уровень (ступень) образовательной программы
|
Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования
|
Вид
образовательной программы (основная, дополнительная)
|
Нормативный срок освоения
|
Код
|
Наименование
|
Код
|
Направления подготовки, специальности, профессии
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
N п/п
|
Образовательные программы профессиональной подготовки
|
Код
|
Наименование профессии
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины,
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной
деятельности, и(или) приложения(й) к ней_________________________________
_________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) лицензиата________________________________________
Номер телефона (факса) филиала лицензиата________________________________
Адрес электронной почты лицензиата_______________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата_______________________________
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной
форме: да/нет____________________________________________________________
Дата заполнения "____"______________20____г.
_________________________ ______________________ ________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии)
руководителя организации)
М.П.
______________________________
* - В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.
** - Информация указывается по каждому филиалу отдельно.