- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" (с изменениями и дополнениями) (документ отменен)
- Приложение N 3. Форма медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий
Приложение N 3. Форма медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий
Приложение N 3
к приказу
Вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий
N карты__________N попытки_________
Ф.И.О.__________________________________, ____________________г. рождения
Диагноз:_________________________________________________________________
Предполагаемый метод ВРТ:
|
ИИ |
ЭКО |
ИКСИ |
ПЕСА |
ТЕСА |
ПГД |
Крио |
|
в естественном цикле |
мужа (партнера) сперма |
пациентки ооциты |
|
с индукцией овуляции |
донора |
донора |
Врач________________________________________
Протокол индукции суперовуляции
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
День цикла (стимуляции) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование лекарственных препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач_______________________________
Мониторинг ответа яичников и состояния эндометрия на стимуляцию суперовуляции
|
Дата |
День цикла |
Эндометрий (м-эхо) |
Правый яичник (число и размер фолликулов) |
Левый яичник (число и размер фолликулов) |
Е2 (пг/мл) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Замечания:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач:____________________________________
Протокол трансвагинальной пункции фолликулов
|
Дата |
Время |
День цикла |
|
|||
Жалобы___________________________________________________________. Состояние______. Кожные покровы и видимые слизистые_______________ Пульс ______ уд./мин. А/Д _____ / ___________ мм рт.ст. Т______ С. | ||||||
|
Пункция фолликулов | ||||||
|
Пунктировано |
|
Особенности операции: |
||||
|
Промыто |
|
|
||||
|
Ооцитов |
|
|
||||
|
|
Врач: |
|||||
|
Анестезиологическое пособие |
АД/мм рт.ст. |
Пульс уд./мин. |
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||
|
|
Врач: |
|||||
Инсеминация
Сперма: мужа донора партнера
не подвергнутая криоконсервации криоконсервированная
Врач____________________________
Культивирование ооцитов и эмбрионов
Условия культивирования,
инсемиляция in vito ЭКО ЗИФТ ИКСИ ПЕСА ТЕСА ПГД КРИО
Среда__________________
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
Оценка ооцита |
Оплодотворение |
Дробление |
|
Эмбрио перенос |
GR |
Прим. |
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Замечания________________________________________________________________
____________________________________
Эмбриолог________________________________
Протокол переноса свежих эмбрионов в полость матки
|
Дата |
День цикла |
|
Перенесено эмбрионов |
1 2 3 4 более 4 |
|||
|
Отменен по причине: | |||||||
|
|
Особенности переноса |
||||||
|
|
|
Пулевые щипцы |
|
Др.: |
|||
|
|
|
Смена катетера |
|
|
|||
|
|
|
Повторный перенос |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Врач: |
|||||
Осложнения
|
СГЯ |
нет |
|
да |
|
1 ст. |
2 ст. |
3 ст. |
|
Другие осложнения: |
|
|
|
||||
|
Лечение |
амб. |
стац. |
|
|
|
|
|
Врач___________________________________
Замечания:_______________________________________________________________
Криоконсервация эмбрионов/ооцитов
|
Дата криоконсервации |
|
|
|
|
Число замороженных эмбрионов/ооцитов |
|
|
|
|
Стадии и морфологическая оценка эмбрионов/ооцитов (по соломинкам) |
1. 2. 3. |
4. 5 . 6. |
7. 8. 9. |
|
Время культивирования до КРИО |
|
|
|
|
Криопротектор/Криосреда |
|
|
|
|
N Дьюара/ кана-пенала |
|
|
|
|
Кодировка/цвет |
|
|
|
Замечания:_______________________________________________________________
Эмбриолог_____________________________
Перенос криоконсервированных эмбрионов
|
Дата размораживания |
|
||||||||||||||
|
Число размороженных эмбрионов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выживаемость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фрагментация эмбрионов : < 50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
> 50% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата ЭТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число переносимых эмбрионов |
|
|
|
|
|||||||||||
|
Стадии развития эмбрионов на момент переноса |
|
|
|
|
|||||||||||
Замечания:_______________________________________________________________
Эмбриолог________________________________
Поддержка лютеиновой фазы цикла
|
|
Дата переноса |
|
|
|||||||||||||||
|
|
Наименование лекарственных препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагностика беременности
|
Дата |
День после ЭТ |
ХГ |
УЗИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач__________________________________
Исход лечения
|
Беременность (УЗИ, уровень ХГ) |
Маточная (если многоплодная указать) |
|
внематочная |
|
Беременность не наступила |
|
нет данных |
|
Заключение по законченному циклу лечения и рекомендации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата_______________________ Врач___________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ