Приложение N 2. Учетная форма N 030-Д/с/у-13 "Карта диспансеризации несовершеннолетнего"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 72н

 

                                               Медицинская документация
                                             Учетная форма N 030-Д/с/у-13

 

                 Карта диспансеризации несовершеннолетнего

 

     1. Полное        наименование        стационарного        учреждения
________________________________________________________________________.
     1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):_________________
________________________________________________________________________.
     1.2.   Ведомственная   принадлежность:    органы    здравоохранения,
образования, социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).
     1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: ___________________
________________________________________________________________________.
     2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: _____________________
________________________________________________________________________.
     2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
     2.2. Дата рождения: _______________________________________________.
     2.3. Категория  учета  ребенка,  находящегося  в  тяжелой  жизненной
ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся  без  попечения  родителей;
ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории  (нужное
подчеркнуть).
     2.4. На момент проведения диспансеризации находится  в  стационарном
учреждении,  под  опекой,  попечительством,  передан  в  приемную  семью,
передан  в  патронатную  семью,  усыновлен  (удочерена),  другое  (нужное
подчеркнуть).
     3. Полис обязательного медицинского страхования:
     серия ___________ N ______________________.
     Страховая медицинская организация:_________________________________.
     Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________.
     4. Дата поступления в стационарное учреждение: ____________________.
     5.   Причина   выбытия   из   стационарного       учреждения: опека,
попечительство,  усыновление  (удочерение),  передан  в  приемную  семью,
передан в патронатную семью,  выбыл  в  другое  стационарное  учреждение,
выбыл по возрасту, смерть, другое (нужное подчеркнуть).
     5.1. Дата выбытия: ________________________________________________.
     6. Отсутствует     на     момент    проведения      диспансеризации:
______________________________________________________ (указать причину).
     7. Адрес места жительства:__________________________________________
________________________________________________________________________.
     8.   Полное   наименование   медицинской   организации,    выбранной
несовершеннолетним (его родителем или иным законным  представителем)  для
получения первичной медико-санитарной помощи:____________________________
________________________________________________________________________.
     9.   Юридический   адрес    медицинской       организации, выбранной
несовершеннолетним (его родителем или иным законным  представителем)  для
получения первичной медико-санитарной помощи: ___________________________
________________________________________________________________________.
     10. Дата начала диспансеризации: __________________________________.
     11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации,
проводившей диспансеризацию: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     12.  Оценка  физического  развития  с  учетом  возраста    на момент
диспансеризации: _________ (число дней) ________ (месяцев) _________ лет.
     12.1. Для детей в возрасте 0-4 лет: масса (кг) __________; рост (см)
_____________; окружность головы (см) ______________; физическое развитие
нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела,  избыток   массы    тела,
низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
     12.2. Для детей в возрасте 5-17 лет включительно: масса (кг)_______;
рост (см) ______________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост  - нужное подчеркнуть).
     13. Оценка психического развития (состояния):
     13.1. Для детей в возрасте 0-4 лет:
     познавательная функция (возраст развития) ______________;
     моторная функция (возраст развития) _____________;
     эмоциональная и социальная (контакт с  окружающим   миром)   функции
(возраст развития) ______________;
     предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________.
     13.2. Для детей в возрасте 5-17 лет:
     13.2.1.   Психомоторная   сфера:   (норма,       отклонение) (нужное
подчеркнуть).
     13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
     13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное
подчеркнуть).
     14. Оценка полового развития (с 10 лет):
     14.1. Половая формула мальчика: Р _____ Ах _____ Fa ____.
     14.2. Половая формула девочки: Р _____ Ах _____ Ма _____ Me _____;
     характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ______;
menses (характеристика): регулярные,  нерегулярные,  обильные, умеренные,
скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
     15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
     15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ *).
     15.2. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.2.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
     15.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.3.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
     15.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.4.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
     15.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.5.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).
     15.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ).
     15.6.1.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное  подчеркнуть);  если
"да":  в  амбулаторных  условиях,  в  условиях  дневного    стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в  муниципальных  медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного  стационара,
в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских
организациях,  в  государственных   медицинских   организациях   субъекта
Российской Федерации, в  федеральных  медицинских  организациях,  частных
медицинских  организациях,   санаторно-курортных   организациях   (нужное
подчеркнуть).
     15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь  была  рекомендована:
да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":  оказана,  не  оказана  (нужное
подчеркнуть).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     15.9.  Группа  состояния  здоровья:  I,  II,  III,  IV,   V (нужное
подчеркнуть).
     16. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:
     16.1. Практически здоров _______________ (код по МКБ).
     16.2. Диагноз __________________________ (код по МКБ):
     16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.2.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.2.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.2.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.2.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.3. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.3.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.3.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.3.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.3.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.4. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.4.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.4.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.4.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.4.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.5. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.5.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.5.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.5.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.5.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.6. Диагноз ________________________________________ (код по МКБ):
     16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
     16.6.2.  Диспансерное  наблюдение:  установлено  ранее,  установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
     16.6.3. Дополнительные консультации и  исследования  назначены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.6.4. Дополнительные консультации и  исследования  выполнены:  да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в  условиях
дневного стационара, в  стационарных  условиях  (нужное   подчеркнуть); в
муниципальных медицинских  организациях,  в  государственных  медицинских
организациях субъекта Российской  Федерации,  в  федеральных  медицинских
организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).
     16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если  "да":
в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара,  в  стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских  организациях,
в государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации,
в федеральных медицинских организациях, частных медицинских  организациях
(нужное подчеркнуть).
     16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да,  нет  (нужное  подчеркнуть);  если  "да":  в  амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных
медицинских организациях субъекта  Российской  Федерации,  в  федеральных
медицинских    организациях,    частных     медицинских     организациях,
санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).
     16.6.7. Высокотехнологичная медицинская  помощь  рекомендована:  да,
нет (нужное подчеркнуть).
     16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
     с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена  впервые
(дата)     ____________;     дата     последнего      освидетельствования
_______________________.
     16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
     (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция; новообразования;  болезни  крови,  кроветворных   органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;  болезни  эндокринной
системы,  расстройства  питания  и  нарушения  обмена  веществ,   из них:
сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том
числе  умственная  отсталость;   болезни   нервной       системы, из них:
церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его
придаточного аппарата;  болезни  уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни
системы  кровообращения;  болезни  органов  дыхания,   из     них: астма,
астматический  статус;  болезни  органов  пищеварения;  болезни    кожи и
подкожной клетчатки; болезни  костно-мышечной  системы  и  соединительной
ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные  состояния,   возникающие в
перинатальном периоде; врожденные  аномалии,  из  них:  аномалии  нервной
системы, аномалии системы  кровообращения,  аномалии опорно-двигательного
аппарата; последствия травм,  отравлений  и  других  воздействий  внешних
причин) (нужное подчеркнуть).
     16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
     умственные; другие психологические; языковые и речевые;  слуховые  и
вестибулярные; зрительные;  висцеральные  и  метаболические  расстройства
питания;  двигательные;  уродующие;  общие  и  генерализованные   (нужное
подчеркнуть).
     16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:
     дата назначения: ______________________;
     выполнение на момент диспансеризации: полностью,  частично,  начато,
не выполнена (нужное подчеркнуть).
     16.8.  Группа  состояния  здоровья:  I,  II,  III,  IV,    V (нужное
подчеркнуть).
     16.9. Проведение профилактических прививок:
     привит  по  возрасту**;  не  привит   по   медицинским   показаниям:
полностью, частично; не привит по другим причинам:  полностью,  частично;
нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования
прививки (нужное подчеркнуть):___________________________________________
________________________________________________________________________.
     16.10. Рекомендации по формированию здорового образа  жизни,  режиму
дня,  питанию,   физическому   развитию,   иммунопрофилактике,   занятиям
физической культурой:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     16.11.   Рекомендации   по   диспансерному   наблюдению,    лечению,
медицинской  реабилитации  и  санаторно-курортному  лечению  с  указанием
диагноза (код по  МКБ),  вида  медицинской  организации  и  специальности
(должности) врача: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

 

Врач                    _______________________ _________________________
                              (подпись)           (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации _______________________ _________________________
                              (подпись)           (фамилия и инициалы)

 

     Дата заполнения "____"________________ 20__ г.          М.П.

 

     Примечание:
     Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта)
заполняются разборчиво,   при   отсутствии   данных   ставится   прочерк.
Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным  за
проведение диспансеризации, руководителем   медицинской   организации   и
заверяется печатью медицинской организации.

 

------------------------------

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

** В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2011 N 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в соответствии с письмом Министерства юстиции Российской Федерации от 17.02.2011 N 01/8577-ДК в государственной регистрации не нуждается).