• ДОКУМЕНТ

Приложение N 7. Форма N 05-ФР. Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н

 

Форма N 05-ФР

 

      Министерство здравоохранения
      Российской Федерации
_____________________________________________
(наименование аптечной организации,
медицинской организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
                (адрес)

 

Код аптечной,            /-------------------------\
медицинской организации  | | | | | | | | | | | | | |
по ОКПО, по ОГРН         \-------------------------/

 

Сведения
об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией
_____________________________________________________

(название, номер)

за период с _____________по______________20____г.

 

N п/п

Ф.И.О. больного

Серия и номер выписанного рецепта

Дата выписки рецепта

Дата отпуска лекарственного препарата

Название отпущенного лекарственного препарата

Форма выпуска

и доза лекарственного препарата

Стоимость упаковки лекарственного препарата

Отпущено упаковок лекарственных препаратов

Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт

Основной регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) медицинской организации, выдавшей рецепт на лекарственный препарат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

1. Сведения о лицах, больных гемофилией

1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Сведения о лицах, больных муковисцидозом

2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Сведения о лицах, больных гипофизарным нанизмом

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Сведения о лицах, больных болезнью Гоше

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Сведения о лицах, больных злокачественными новообразованиями лимфоидной. кроветворной и родственных им тканей

5.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Сведения о лицах, больных рассеянным склерозом

6.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Сведения о лицах, больных после трансплантации органов и (или) тканей

7.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и т.д.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

итого

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого на общую сумму (прописью)___________________руб._________коп.
Руководитель_______________________________________________________
__________________________ __________________________________
              (Ф.И.О.)                    (подпись)
Дата "____"___________________20_____г.