Приложение N 7. Форма N 05-ФР. Сведения об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н

Форма N 05-ФР

      Министерство здравоохранения

      Российской Федерации

_____________________________________________

(наименование аптечной организации,

медицинской организации)

_____________________________________________

_____________________________________________

                (адрес)

Код аптечной,            /-------------------------\

медицинской организации  | | | | | | | | | | | | | |

по ОКПО, по ОГРН         \-------------------------/

Сведения
об отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов лицам, больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лицам после трансплантации органов и (или) тканей, аптечной организацией _____________________________________________________

(название, номер)

за период с _____________по______________20____г.

N п/п	Ф.И.О. больного	Серия и номер выписанного рецепта	Дата выписки рецепта	Дата отпуска лекарственного препарата	Название отпущенного лекарственного препарата	Форма выпуска и доза лекарственного препарата	Стоимость упаковки лекарственного препарата	Отпущено упаковок лекарственных препаратов	Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт	Основной регистрационный номер (по ОКПО, по ОГРН) медицинской организации, выдавшей рецепт на лекарственный препарат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

1. Сведения о лицах, больных гемофилией
1.1
1.2
и т.д.
2. Сведения о лицах, больных муковисцидозом
2.1
2.2
и т.д.
3. Сведения о лицах, больных гипофизарным нанизмом
3.1
3.2
и т.д.

4. Сведения о лицах, больных болезнью Гоше
4.1
4.2
и т.д.
5. Сведения о лицах, больных злокачественными новообразованиями лимфоидной. кроветворной и родственных им тканей
5.1
5.2
и т.д.
6. Сведения о лицах, больных рассеянным склерозом
6.1
6.2
и т.д.
7. Сведения о лицах, больных после трансплантации органов и (или) тканей
7.1
7.2
и т.д.
итого

Итого на общую сумму (прописью)___________________руб._________коп.

Руководитель_______________________________________________________

__________________________ __________________________________

              (Ф.И.О.)                    (подпись)

Дата "____"___________________20_____г.

Открыть документ в системе ГАРАНТ

Открыть в бесплатной Интернет-версии Открыть в Интернет-версии (только для пользователей системы ГАРАНТ)

<< Приложение N 6. Инструкция по заполнению формы N 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской...		Приложение >> N 8. Форма N 06-ФР. Сведения о выписанных и отпущенных лекарственных препаратах, предусмотренных перечнем лекарственных препаратов,...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 февраля 2013 г. N 69н "О мерах по реализации постановления Правительства...