• ДОКУМЕНТ

Приложение. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 2 апреля 2013 г. N 182н

 

Форма

 

Представляют:

Сроки представления

Страхователи - плательщики страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения - в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту своей регистрации

Ежеквартально, в срок не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом

 

РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное
медицинское страхование неработающего населения
за ____________________ 201__ г.
(отчетный период)

 

Наименование страхователя - плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Регистрационный номер в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(человек)

Численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации

 

 

(в рублях)

Годовая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая к уплате, на 201__ год

 

 

Раздел I. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения

 

(в рублях)

Наименование показателя

Код строки

За отчетный квартал

С начала года

1

2

3

4

Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего

100

х

 

в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам

101

х

 

Сумма страховых взносов, исчисленная к уплате в бюджет, всего

в том числе:

110

 

 

за 1 месяц

111

 

за 2 месяц

112

 

за 3 месяц

113

 

Сумма пеней и штрафов, исчисленная к уплате в бюджет

120

 

 

Уплачено страховых взносов, всего

в том числе:

130

 

 

за 1 месяц

131

 

за 2 месяц

132

 

за 3 месяц

133

 

Уплачено пеней и штрафов

140

 

 

Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего

150

х

 

в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам

151

х

 

 

Раздел II. Сведения о сумме задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 г. до вступления в силу отдельных положений Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

 

(в рублях)

Наименование показателя

Код строки

С начала года

Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего

200

 

в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам

201

 

Исчислено к уплате страховых взносов, пеней и штрафов, всего

210

 

в том числе пеней и штрафов

211

 

Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего

220

 

в том числе пеней и штрафов

221

 

Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего

230

 

в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам

231

 

 

Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете, подтверждаю:

 

Руководитель (заместитель руководителя) ____________   _____________
                                         (подпись)       (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                       ____________   _____________
                                         (подпись)       (Ф.И.О.)

 

Исполнитель   _________  __________, телефон _____
              (подпись)   (Ф.И.О.)
М.П.

 

"__"_______________ 201__ года
    (дата составления)

 

Расчет принял _________  __________, телефон _____ "__"_______201__ года
              (подпись)   (Ф.И.О.)                   (дата принятия)