• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (периодичность предоставления сведений - ежемесячно)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 26 марта 2013 года N 65

 

Форма отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования
(периодичность предоставления сведений - ежемесячно)
за___________________20 год

 

 

 

 

 

(наименование субъекта отчетности)

 

 

Таблица 1. Среднесписочная численность работников медицинской организации

 

Должности работников медицинских организаций

Код строки

Среднесписочная численность работников медицинской организации, человек

всего

в т.ч. работников, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

по условиям оказания медицинской помощи

амбулаторно

в дневном стационаре

стационарно

вне медицинской организации

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

А

Б

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Всего

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

врачи (кроме зубных), включая руководителей структурных подразделений - всего

 

01.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

терапевты участковые

 

01.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

педиатры участковые

01.1.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

врачи общей практики (семейные)

01.1.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другие врачи специалисты

01.1.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Средний медицинский (фармацевтический) персонал, включая зубных врачей - всего

01.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

средний медицинский персонал, включая зубных врачей

 

01.2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них:

медицинские сестры

 

01.2.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний фармацевтический персонал

01.2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Младший медицинский (фармацевтический) персонал

01.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководители медицинских организаций

01.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работники, имеющие высшее фармацевтическое или иное высшее образование, предоставляющие медицинские услуги (обеспечивающие предоставление медицинских услуг)

01.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочий персонал

01.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работники медицинской организации, работающие в сельской местности - всего

02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

этом числе:

врачи - всего

 

02.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

во врачебных амбулаториях

 

02.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в офисах врачей общей практики

02.1.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний медицинский персонал - всего

02.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

во врачебных амбулаториях

 

02.2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в фельдшерско-акушерских пунктах

02.2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в фельдшерских пунктах

02.2.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в офисах врачей общей практики

02.2.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2. Фонд начисленной заработной платы работников списочного состава медицинской организации

 

Должности работников медицинских организаций

Код строки

Фонд начисленной заработной платы работников списочного состава медицинской организации, тыс. рублей

всего

в том числе средства обязательного медицинского страхования

по условиям оказания медицинской помощи

амбулаторно

в дневном стационаре

стационарно

вне медицинской организации

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

А

Б

1

2

3

4

5

6

7

г

9

10

И

12

Всего

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

врачи (кроме зубных), включая руководителей структурных подразделений - всего

 

01.1

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

терапевты участковые

 

01.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

педиатры участковые

01.1.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

врачи общей практики (семейные)

01.1.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другие врачи специалисты

01.1.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Средний медицинский (фармацевтический) персонал, включая зубных врачей - всего

01.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

средний медицинский персонал, включая зубных врачей

 

01.2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них:

медицинские сестры

 

01.2.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний фармацевтический персонал

01.2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Младший медицинский (фармацевтический) персонал

01.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководители медицинских организаций

01.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работники, имеющие высшее фармацевтическое или иное высшее образование, предоставляющие медицинские услуги (обеспечивающие предоставление медицинских услуг)

01.5

 

 

 

i

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочий персонал

01.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работники медицинской организации, работающие в сельской местности - всего

02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

врачи - всего

 

02.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

во врачебных амбулаториях

 

02.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в офисах врачей общей практики

02.1.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний медицинский персонал - всего

02.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

во врачебных амбулаториях

 

02.2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в фельдшерско-акушерских пунктах

02.2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в фельдшерских пунктах

02.2.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в офисах врачей общей практики

02.2.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3. Среднемесячная начисленная заработная плата работников списочного состава медицинской организации

 

Должности работников медицинских организаций

Код строки

Среднемесячная начисленная заработная плата работников списочного состава медицинской организации, тыс. рублей

всего

в том числе средства обязательного медицинского страхования

по условиям оказания медицинской помощи

амбулаторно

в дневном стационаре

стационарно

вне медицинской организации

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

отчетный период

предыдущий год

А

Б

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Всего

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

врачи (кроме зубных), включая руководителей структурных подразделений - всего

 

01.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

терапевты участковые

 

01.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

педиатры участковые

01.1.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

врачи общей практики (семейные)

01.1.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другие врачи специалисты

01.1.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Средний медицинский (фармацевтический) персонал, включая зубных врачей - всего

01.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

средний медицинский персонал, включая зубных врачей

 

01.2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

из них:

медицинские сестры

 

01.2.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний фармацевтический персонал

01.2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Младший медицинский (фармацевтический) персонал

01.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководители медицинских организаций

01.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работники, имеющие высшее фармацевтическое или иное высшее образование, предоставляющие медицинские услуги (обеспечивающие предоставление медицинских услуг)

01.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочий персонал

01.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Работники медицинской организации, работающие в сельской местности - всего

02

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

врачи - всего

 

02.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

во врачебных амбулаториях

 

02.2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в офисах врачей общей практики

02.1.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

средний медицинский персонал - всего

02.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

во врачебных амбулаториях

02.1.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в фельдшерско-акушерских пунктах

02.2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в фельдшерских пунктах

02.2.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

в офисах врачей общей практики

02.2.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель ___________ ______________________
              (подпись)  (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Главный бухгалтер ___________ _______________________
                   (подпись)   (расшифровка подписи)

 

Исполнитель  ___________ ________________________ __________________________________
               (подпись)   (расшифровка подписи)   телефон, адрес электронной почты

 

"____" ____________________20__года
        (дата составления)