Приложение. Форма разрешения на проведение клинических испытаний медицинского изделия и приложение к нему

Утверждена
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 19 августа 2013 г. N 4220-Пр/13

 

Форма

 

   Одноцветное изображение Государственного герба Российской Федерации

 

                     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ
                        В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                           (РОСЗДРАВНАДЗОР)

 

            РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ
                         МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ
                     от ____________ N ___________

 

Медицинское изделие _____________________________________________________
                       (указывается наименование медицинского изделия
_________________________________________________________________________
  (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского
                        изделия по назначению*))
на основании приказа Росздравнадзора от ___________ N ____________
допущено к проведению клинических испытаний**.
Настоящее разрешение выдано _____________________________________________
                               (указывается полное и (в случае, если
                                      имеется) сокращенное
_________________________________________________________________________
наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
           форма юридического лица, адрес (место нахождения))
Производитель ___________________________________________________________
              (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное
_________________________________________________________________________
наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая
           форма юридического лица, адрес (место нахождения))
Место производства ______________________________________________________
                     (указывается адрес места производства медицинского
                                        изделия)
Номер регистрационного досье N _________ от ___________
Настоящее разрешение имеет приложение на ______ листах

 

     ___________                                  _________      ________
     (должность)                                  (подпись)      (Ф.И.О.)
                                                           М.П.