Приложение N 1. Форма заявки медицинской организации на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. заявку федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам РФ за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, утвержденную приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. N 201н

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 22 августа 2013 г. N 588н

Форма

                               Заявка

       медицинской организации на включение в перечень медицинских

     организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь

      за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном

        бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации

1. Полное и (в случае,  если имеется)  сокращенное  наименование,  в том

числе   фирменное    наименование,   и   организационно-правовая   форма

медицинской организации: _______________________________________________

_______________________________________________________________________.

2. Адрес  места   нахождения   медицинской   организации,   адреса  мест

осуществления медицинской деятельности: ________________________________

_______________________________________________________________________.

3. Государственный регистрационный номер  записи о создании юридического

лица,  данные  документа,  подтверждающего   факт  внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: ______

_______________________________________________________________________.

4. Номер  телефона и  (в случае, если имеется)  адрес  электронной почты

медицинской организации: _______________________________________________

_______________________________________________________________________.

5. Фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации: ________

_______________________________________________________________________.

6. Заявляемые   к  оказанию   в    очередном   году   профили   и   виды

высокотехнологичной  медицинской помощи в соответствии с  перечнем видов

высокотехнологичной   медицинской   помощи,  утверждаемым  Министерством

здравоохранения  Российской  Федерации  на  основании  части 4 статьи 34

Федерального  закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ  "Об основах  охраны

здоровья  граждан  в  Российской  Федерации  (Собрание  законодательства

Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724): ___________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.