Приложение N 19. Образец справки об установочных данных несовершеннолетнего

Приложение N 19
к Инструкции по организации
деятельности подразделений по
делам несовершеннолетних
органов внутренних дел
Российской Федерации

                                                 Образец

                                Справка

Фото                     об установочных данных

                          несовершеннолетнего

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

2. Дата и место рождения  ______________________________________________

3. Адрес места жительства и телефон ____________________________________

________________________________________________________________________

                 (регистрация, фактическое проживание)

4. Занятость ___________________________________________________________

5. Дата и основание постановки на профилактический учет ________________

6. Паспорт   ___________________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

7. Прозвище (если имеется) _____________________________________________

8. Наблюдается у психиатра, нарколога __________________________________

9. Сведения о родителях    _____________________________________________

________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., место работы, телефон)

10. Характеристика семьи   _____________________________________________

                          (материальное положение, взаимоотношения между

________________________________________________________________________

      членами семьи, степень отрицательного воздействия на детей)

11. Досуг ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

12. Словесный портрет:

Рост   _________________     Телосложение _________________

Глаза  _________________     Волосы _______________________

Особые приметы   _______________________________________________________

Справку составил _______________________________________________________