Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата свидетельства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой по
надзору в сфере образования
и науки государственной услуги по признанию
образования и (или) квалификации, полученных
в иностранном государстве
от 24 декабря 2013 г. N 1391

Форма

 

                                В Федеральную службу
                                по  надзору в сфере  образования и науки
                                от _____________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                           заявителя (полностью)
                                ________________________________________
                                (адрес, телефон, адрес электронной почты
                                               (при наличии)
                                ________________________________________
                                (реквизиты   документа,  удостоверяющего
                                            личность заявителя)
                               Заявление
    Прошу  выдать  дубликат   свидетельства   о  признании  иностранного
образования и (или) иностранной квалификации, выданный _________________
________________________________________________________________________
                       (наименование организации)
на территории __________________________________________________________
      (наименование  иностранного государства,  на  территории  которого
      получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)
на имя _________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан документ,
  заполняется  по переводу документа об иностранном образовании и  (или)
                          иностранной квалификации)
обладателем которого является __________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)  (полностью), реквизиты документа,
удостоверяющего личность, адрес,  телефон,  адрес электронной почты (при
наличии)   обладателя  иностранного  образования  и  (или)   иностранной
квалификации)  (заполняется,  если  обладатель  указанного  иностранного
образования  и (или)  иностранной квалификации не  является  заявителем)

 

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных*.

Выдачу дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации прошу осуществить (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);

- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);

- при личном обращении.

Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки решения о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки);

- по адресу электронной почты.

 

"___"_________ 20___ г. ___________________/______________________________
                        (подпись заявителя) (фамилия,  имя, отчество  (при
                                                 наличии) заявителя)

 

______________________________

* Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст. 3407; N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038).