Приложение N 4. Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 29 декабря 2017 г. - Приказ Минтруда России от 27 ноября 2017 г. N 810н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор с работником,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 574н
(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

 

Форма

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             о регистрации в качестве страхователя в связи
                     с изменением места жительства

 

В _______________________________________________________________________
   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
                             Российской Федерации)

 

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

 

1. ________________________ ____________________ ________________________
          (Фамилия)                (Имя)         (Отчество - при наличии)

 

2. Адрес
   
 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)
         
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
   населенный пункт)

 

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________

 

3. Состоит на налоговом учете в
_________________________________________________________________________
 (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _____________________________________________________________________
                (Идентификационный номер налогоплательщика)

 

4. До настоящего    времени   (до   изменения   места   жительства)   был
зарегистрирован в _______________________________________________________
                  (Наименование территориального органа Фонда социального
                           страхования Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
 (Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской
                              Федерации)
Регистрационный номер страхователя ______________________________________
Код подчиненности _______________________________________________________

 

     Прошу  уведомить   о  регистрации  в  территориальном  органе  Фонда
социального страхования по новому месту жительства*

 

/-\          /-\                       /-\
| | вручить/ | | направить по почте /  | | направить в форме электронного
\-/          \-/                       \-/ документа
                                       (при направлении заявления через
                                       Единый портал)

 

Подпись заявителя __________________

 

Дата _____________________

 

_____________________________

* Нужное отметить.