Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 декабря 2017 г. - Приказ Минтруда России от 27 ноября 2017 г. N 810н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор с работником,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 574н
(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

 

Форма

 

                                          _______________________________
                                          (Число, месяц (прописью), год)

 

В _______________________________________________________________________
   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования
                             Российской Федерации)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
         о регистрации в качестве страхователя физического лица

 

                         Сведения о заявителе*

 

1. ________________________ ____________________ ________________________
          (Фамилия)                (Имя)         (Отчество - при наличии)

 

2. Адрес
   
 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)
         
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
   населенный пункт)

 

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________

 

3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа __________________________________________________
серия ______________ номер ______________________________________________
кем и когда выдан _______________________________________________________
дата и место рождения ___________________________________________________

 

4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
_________________________________________________________________________
4.2. Регистрационный номер ______________________________________________
4.3. Дата государственной регистрации ___________________________________
                                            (Число, месяц, год)

 

5. Сведения о  выданных  лицензиях   (иных   документах,   дающих   право
физическому лицу заниматься в установленном законодательством  Российской
Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа _____________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________
_________________________________________________________________________
5.3. Номер документа ____________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ______________________________________________
                                    (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа ____________________________
                                      (Число, месяц, год или "бессрочно")

 

6. Номер и дата заключения трудового договора ___________________________

 

7. Срок действия трудового договора**: с _______________ по _____________
                                  (Число, месяц, год) (Число, месяц, год)

 

                     ___________________________
                         (неопределенный срок)

 

8. Основной вид деятельности ____________________________________________
Код по ОКВЭД2 ___________________________________________________________
                 (Общероссийский классификатор видов экономической
              деятельности указывается цифровой код не менее трех знаков)

 

9. Адрес места осуществления деятельности
   
 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)
         
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,
   населенный пункт)                                             офис)

 

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________

 

10. Код по ОКДП _________________________________________________________

 

11. Состоит на налоговом учете в
_________________________________________________________________________
  (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН _____________________________________________________________________
              (Идентификационный номер налогоплательщика)

 

12. Счет в кредитной организации ________________________________________
в _______________________________________________________________________
                          (Наименование банка)
БИК _____________________________________________________________________

 

13. Дата получения средств на оплату труда __________ каждого месяца.
                                             (число)

 

     Прошу зарегистрировать в  качестве  страхователя  в  территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о
регистрации  в  качестве страхователя физического лица в  территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации:

 

/-\          /-\                       /-\
| | вручить/ | | направить по почте /  | | направить в форме электронного
\-/          \-/                       \-/ документа
                                       (при направлении заявления через
                                       Единый портал)***

 

Подпись заявителя __________________

 

_____________________________

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.

*** Нужное отметить.