• ДОКУМЕНТ

Приложение N 2. Учетная форма N 164/у "Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 18 июня 2014 г. N 290н

 

Медицинская документация
Учетная форма N 164/у

 

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения РФ
от 18 июня 2014 г. N 290н

 

Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
от "___" _________________ 20____ г.

 

1. Выдано _______________________________________________________________
                  (наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование, органа, куда представляется заключение _________________
_________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
                     (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить),
                            взять под опеку (попечительство), в приемную
                             или патронатную семью детей-сирот и детей,
                                 оставшихся без попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский) ________________________________________________
5. Дата рождения ________________________________________________________
6. Адрес места жительства _______________________________________________
7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

 

     Выявлено наличие (отсутствие)  заболеваний, при наличии которых лицо
не может  усыновить  (удочерить)   ребенка,   принять   его   под   опеку
(попечительство), взять в приемную или патронатную семью*.

 

Председатель врачебной комиссии: ________________________________________
                                                 (Ф.И.О.)
_____________________    _________________________  _____________________
                                 (подпись)                 (дата)
                                                 М.П.

 

_____________________________

* Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).