Приложение К (обязательное). Форма заявления-декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

Приложение К
(обязательное)

Форма заявления-декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

Заявление-декларация
об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

_________________________________________________________________________

        наименование и адрес юридического или физического лица,

_________________________________________________________________________

       выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию

_________________________________________________________________________

                      транспортного средства

В соответствии с лицензией* N ______________от__________________________,

выданной________________________________________________________________,

              наименование организации, выдавшей лицензию

и сертификатом соответствия * N________________от ______________________,

выданным________________________________________________________________,

                наименование организации, выдавшей сертификат

проведены работы по внесению изменений     в  конструкцию   транспортного

средства________________, государственный регистрационный знак__________,

          марка, модель

идентификационный номер (VIN)_____________, N двигателя_________________,

N шасси (рамы)__________________, N кузова (коляски)____________________.

В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:________

_________________________________________________________________________

    описываются внесенные изменения в конструкцию систем,

_________________________________________________________________________

             узлов и агрегатов транспортного средства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* Выходные данные не заполняют, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.

(Оборотная сторона заявления
декларации об объеме и качестве работ
по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства)

Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в его конструкцию

Габаритные размеры, мм:

Длина____________, ширина__________, высота___________, база_____________

Полная масса, кг_______________, снаряженная масса, кг___________________

Тип кузова_______________________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя)___________________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем):________________________________

Система питания:_________________________________________________________

Трансмиссия:_____________________________________________________________

Сцепление:_______________________________________________________________

Коробка передач:_________________________________________________________

Главная передача:________________________________________________________

Подвеска:________________________________________________________________

Рулевой механизм:________________________________________________________

Тормозные системы:_______________________________________________________

Шины:____________________________________________________________________

Дополнительное оборудование кузова_______________________________________

Прочее:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением

_________________________________________________________________________

               указывают организацию, выдавшую заключение

Приложение. Копия заключения   о   возможности   внесения изменений     в

конструкцию транспортного средства - на___________л.

"_____" ___________20____г. __________________ __________________________

                                   подпись         инициалы, фамилия

М.П.