Приложение N 2. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 4 мая 2018 г. - Приказ Минтруда России от 30 марта 2018 г. N 202н

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.)

 

Форма

 

_________________________________________________________________________
   (наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление
       индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

 

         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

 ____________________                            N ______________________
  (дата составления)
 1. Фамилия, имя, отчество при наличии) _________________________________
 2. Пол _____________________ 3. Дата рождения __________________________
 4. Адрес места жительства:
 почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________
 село _________________________ улица ___________________________________
 дом N ______  корпус _______ квартира _________ телефон ________________
 5. Адрес места работы:
 почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________
 улица ___________________ дом  _____________ телефон ___________________
 6. Серия, номер паспорта или  данные  иного  документа,  удостоверяющего
 личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___
_________________________________________________________________________
 7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.
 8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг  разработана
 впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________.
 9. Форма (формы) социального обслуживания _____________________________.
 10. Виды социальных услуг:

 

I. Социально-бытовые

 

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о

выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Социально-медицинские

 

п/п

Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность

предоставления

услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о

выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Социально-психологические

 

N

п/п

Наименование

социально-психологической услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность

предоставления

услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. Социально-педагогические

 

п/п

Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность

предоставления

услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V. Социально-трудовые

 

п/п

Наименование

социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания

Объем

предоставления

услуги

Периодичность

предоставления

услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Социально-правовые

 

N п/п

Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания

Объем

предоставления

услуги

Периодичность

предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о

выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

 

N п/п

Наименование услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления

услуги

Срок предоставления

услуги

Отметка о

выполнении

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, , шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

 

     11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________
                                        (указываются необходимые условия,
_________________________________________________________________________
   которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
                     социальных услуг с учетом формы
________________________________________________________________________.
                        социального обслуживания)

 

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес

электронной почты и т.п.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

 

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

 

Вид социального сопровождения

Получатель*

Отметка о выполнении**

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 С содержанием индивидуальной программы предоставления  социальных  услуг
 согласен _____________________________________  ________________________
          (подпись получателя социальных услуг    (расшифровка подписи)
            его законного представителя***)
 Лицо,   уполномоченное   на    подписание       индивидуальной программы
 предоставления  социальных   услуг   уполномоченного   органа   субъекта
 Российской Федерации (уполномоченной организации)
___________________________________   ___________________________________
      (должность лица, подпись)              (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _______________ N ______________________

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: __________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:__________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:____________________________________.

 

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

 

     Рекомендации:______________________________________________________.
_____________________________________________ ___________________________
     (подпись лица, уполномоченного              (расшифровка подписи)
  на подписание индивидуальной программы
   предоставления социальных услуг)

 

                                                   "___"__________20___г.

 

М.П.

 

_____________________________

* Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

** Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.