Приложение N 1. Форма СРР "Сведения о государственной регистрации рождения"

Приложение N 1

 

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Федерального фонда ОМС
от 27 октября 2014 г. N 186

 

Форма СРР

 

Сведения
о государственной регистрации рождения

 

Наименование органа записи актов гражданского состояния

\---------------------------------------------------------------------------------------------------/
Сведения о записи акта о рождении (номер, дата (число, месяц, год)

\---------------------------------------------------------------------------------------------------/
Выдано свидетельство о рождении
Серия \-----------------/ номер \-----------/

Дата выдачи "\---/" \---------------/ \-------/ г.

 

   Сведения о родившемся

 

Фамилия \-------------------------------------------------/

Имя \-------------------------------------------------/

Отчество \-------------------------------------------------/

Пол \-/ (м/ж)
" "
Дата рождения \---/ \---------------/ \-------/ г.

Место рождения:

город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

 

   Сведения о матери

 

Фамилия \-------------------------------------------------/

Имя \-------------------------------------------------/

Отчество \-------------------------------------------------/

Дата рождения \---/ \---------------/ \-------/ г.

Место жительства:

город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

 

   Сведения об отце

 

Фамилия \-------------------------------------------------/

Имя \-------------------------------------------------/

Отчество \-------------------------------------------------/

Дата рождения \---/ \---------------/ \-------/ г.

Место жительства:

город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

 

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

 

 

 

Подпись

 

Расшифровка подписи

 

Дата

 

 

М.П.