Приложение N 2. Сведения о государственной регистрации смерти

Приложение N 2

 

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Федерального фонда ОМС
от 27 октября 2014 г. N 186

 

Сведения
о государственной регистрации смерти

 

Наименование органа записи актов гражданского состояния \-------------------------------------------------/


\-------------------------------------------------/

 

   Сведения об умершем

 

Фамилия \-------------------------------------------------/

Имя \-------------------------------------------------/

Отчество \-------------------------------------------------/

Пол \-/ (м/ж)
" "
Дата рождения \---/ \---------------/ \-------/ г.

" "
Дата смерти \---/ \---------------/ \-------/ г.

Место рождения:

город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/

Последнее
место жительства
город (сельское поселение...) \-------------------------------------------------/

район \-------------------------------------------------/

субъект Российской Федерации \-------------------------------------------------/

государство (страна) \-------------------------------------------------/



Сведения о записи акта о смерти номер, дата (число, месяц, год)

 

Руководитель органа записи актов гражданского состояния

 

 

 

Подпись

 

Расшифровка подписи

 

Дата

 

 

М.П.

 

 

 

 

 

   Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования

 


Номер страхового медицинского полиса ОМС \---------------------------/

 

Специалист

 

Подпись

 

Расшифровка подписи