Приложение N 2. Справка о травме

Приложение N 2
к приказу Министра обороны РФ
от 20 октября 2014 г. N 765

Форма

Угловой штамп
воинской части

Справка о травме

_________________________________________________________________________

 (воинское звание, фамилия, имя, отчество, дата рождения военнослужащего

_________________________________________________________________________

       (гражданина, проходящего военные сборы), получившего увечье,

                               заболевание)

 ___ ___ 20__г.__________________________________________________________

  (указать день, месяц, год получения увечья (ранения, травмы, контузии),

_________________________________________________________________________

     время и обстоятельства, при которых оно получено (по материалам

                             расследования),

_________________________________________________________________________

 дату и номер приказа командира воинской части (руководителя центрального

                                  органа

_________________________________________________________________________

       военного управления, начальника (руководителя) организации),

_________________________________________________________________________

              на основании которого выдана справка о травме)

Командир (начальник) ____________________________________________________

                      (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.