Приложение N 1. Форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                       Код организации по ОКПО ____________
____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                Учетная форма N 025/у
Адрес_______________________________                                   Утверждена приказом Минздрава России
                                                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

                                          МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                               ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
                                  В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________

 

1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2    4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

 

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата

прекращения

диспансерного

наблюдения

Диагноз

Код по МКБ-10

Врач

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                          стр. 2 ф. N 025/у

 

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5;
неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к  ней  службу - 2;  пенсионер(ка) - 3,
студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

 

Дата

(число,

месяц,

год)

Заключительные (уточненные) диагнозы

Установленные впервые или повторно

(+/-)

Врач

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________

 

                                                                                          стр. 3 ф. N 025/у

 

24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Группа здоровья _______________     Диспансерное наблюдение _______________________________________________

 

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

 

 

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства

Врач

 

                                                                                         стр. 4 ф. N 025/у

 

25. Медицинское наблюдение в динамике:

 

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

 

 

 

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

 

 

 

Врач

 

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

 

 

 

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

 

 

 

Врач

 

                                                                                         стр. 5 ф. N 025/у

 

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

 

 

 

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

 

 

 

Врач

 

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

 

 

 

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

 

 

 

Врач

 

                                                                                         стр. 6 ф. N 025/у

 

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

 

 

 

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

 

 

 

Врач

 

Дата

Жалобы

Данные наблюдения в динамике

 

 

 

Назначения (исследования, консультации)

Лекарственные препараты, физиотерапия

 

 

 

 

 

 

Листок нетрудоспособности, справка

Льготные рецепты

 

 

 

Врач

 

                                                                                         стр. 7 ф. N 025/у

 

26. Этапный эпикриз
Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Врач _________________________

 

                                                                                          стр. 8 ф. N 025/у

 

27. Консультация заведующего отделением
Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________

 

Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________

 

                                                                                          стр. 9 ф. N 025/у

 

28. Заключение врачебной комиссии
Дата _____________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________

 

                                                                                         стр. 10 ф. N 025/у

 

29. Диспансерное наблюдение

 

Дата ______________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Врач ____________________________

 

                                                                                         стр. 11 ф. N 025/у

 

30. Сведения о госпитализациях

 

Дата поступления и выписки

Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях

Заключительный клинический диагноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

 

Дата проведения

Название оперативного вмешательства

Врач

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

 

Дата проведения

Название рентгенологического исследования

Доза облучения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                         стр. 12 ф. N 025/у

 

33. Результаты функциональных методов исследования:

 

 

                                                                                         стр. 13 ф. N 025/у

 

34. Результаты лабораторных методов исследования:

 

 

                                                                                         стр. 14 ф. N 025/у

 

35. Эпикриз