Приложение N 13. Форма N 072/у "Санаторно-курортная карта"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________
                                                                               Медицинская документация
                                                                                  Форма N 072/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

                                 Санаторно-курортная карта N _____
                                     "___"__________ 20__ года

 

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

 

1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)_______________________________________________________________________
                     /--\              /--\                           /-----------------------------\
2. Пол    1. Мужской |  |   2. Женский |  |         3. Дата рождения  |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |
                     \--/              \--/                           \-----------------------------/
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________
район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________
улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________
                                                                     /-----------------------\
5. Идентификационный номер в системе ОМС                             | | | | | | | | | | | | |
                                                                     |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                                                     | | | | | | | | | | | | |
                                                                     \-----------------------/

 

6. Субъект Российской Федерации   7. Ближайший субъект Российской Федерации    
  (код субъекта Российской Федерации)     (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
8. Климат в месте проживания     9. Климатические факторы в месте проживания    

 

10. Код льготы       11. Сопровождение**  
 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер Серия Дата выдачи     .     . 2 0    
13. СНИЛС                                        
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях ___________________________

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                              линия отреза

 

                              Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
                                             Обратный талон

 

1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________
             /--------------------------------------\
2. ОГРН СКО  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
             \--------------------------------------/
3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________
                                          /--------------\      /--------------\
4. Период санаторно-курортного лечения: с |  |  |. |  |  |  по  |  |  |. |  |  |
                                          \--------------/      \--------------/

 

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

 

                                                                                   оборотная сторона ф. 072/у

 

15. Жалобы,  длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее   лечение,   в   том   числе   санаторно-
курортное ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
17. Диагноз:
17.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
17.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

 

                                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
18. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________
19. Лечение:
                                                           /--\                 /--\
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации |  |  2. Амбулаторно |  |
                                                           \--/                 \--/
20. Продолжительность курса лечения ________ дней.
                 /------------\
21. Путевка N    |            |
                 \------------/
22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
____________________________________________________________________________________________________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* _______________________________________________

 

МП

 

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

 

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати.
Срок действия Карты 12 месяцев.

 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                               линия отреза

 

7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
                     (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
                                              /--\            /--\              /--\            /--\
9. Результаты лечения: значительное улучшение |  |  улучшение |  |  без перемен |  |  ухудшение |  |
                                              \--/            \--/              \--/            \--/
                                                            /--\          /--\
10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да  |  |   2. Нет |  |
                                                            \--/          \--/
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
12. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________

 

13. Главный врач санаторно-курортной организации ___________________________________________________________

 

МП