Приложение N 3. Форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 16 апреля 2018 г. - Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)

 

 Наименование медицинской организации

 

 ____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                 Учетная форма N 025-1/у
 Адрес медицинской организации                                          Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

          ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N _____________
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
|1. Дата открытия талона: число __ месяц________ год____ 2. Код категории льготы_____ 3. Действует до _______|
|4. Страховой полис ОМС: серия_______ N___________ 5. СМО____________________ 6.СНИЛС________________________|
|7. Фамилия___________________ 8. Имя_________________ 9. Отчество_________________ 10. Пол: муж - 1, жен - 2|
|11. Дата рождения: число__ месяц______ год____ 11.1. Документ, удостоверяющий личность ______ серия__ N_____|
|12. Место регистрации: субъект Российской Федерации________________ район______________ город_______________|
|    населенный пункт ______________ улица ________________ дом _____ квартира _____ тел. ___________________|
|13. Местность: городская - 1, сельская - 2                                                                  |
|14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу  или  приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,|
|студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6                                                                |
|15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) __________________|
|____________________________________________________________________________________________________________|
|16. Инвалидность: установлена впервые-1, повторно-2 17. Группа инвалидности: I-1, II-2, III-3 18. Инвалид с |
|детства: да-1, нет-2                                                                                        |
|                                                                                                            |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная |
|медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная       |
|медицинская помощь - 4                                                                                      |
|20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские         |
|организации - 4, мобильная медицинская бригада - 5                                                          |
|21. Посещения: по заболеваниям (коды А00-Т98) -1, из них: в неотложной форме -1.1; активное посещение - 1.2;|
|диспансерное наблюдение-1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00-Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1;|
|диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж -2.5;|
|другие обстоятельства - 2.6                                                                                 |
|22. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00-Т98) - 1, с профилактической целью (коды Z00-Z99) - 2        |
|23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2     |
|25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный      |
|    исход - 5, дано направление: на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной     |
|    стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11,          |
|    на медицинскую реабилитацию - 12; отказ от прохождения медицинских обследований при диспансеризации или |
|    медицинском осмотре - 13                                                                                |
|26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных         |
|законодательством - 5                                                                                       |
|                                                                                                            |
|/----------------------------------------------------------------------------------------------------------\|
||27. Даты посещений   |           |            |           |           |           |           |           ||
||(число, месяц, год): |-----------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------||
||                     |           |            |           |           |           |           |           ||
|\----------------------------------------------------------------------------------------------------------/|
\------------------------------------------------------------------------------------------------------------/

 

оборотная сторона формы N 025-1/у
28. Диагноз предварительный _________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
29. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
30. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________
Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________
31. Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________
Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________
32. Диагноз заключительный __________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
33. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
34. Сопутствующие заболевания: ______________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________
35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное
хроническое (-) - 3
36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2; снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5,
по другим причинам - 6
37. Травма: производственная -1; транспортная - 2, из нее: ДТП -2.1; спортивная - 3; уличная - 4;
сельскохозяйственная - 5; прочая - 6
38. Операция: ___________________________________________________________________ код ______________________
39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1;
криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4
41. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________
42. Манипуляции, исследования: ______________________________________________ кол-во _________ код _________
_____________________________________________________________________________ кол-во _________ код ________,
в том числе лабораторные, инструментальные и лучевые:_________ кол-во_____ код________ кол-во____ код_______
43. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________

 

 44. Рецепты на лекарственные препараты:

 

Дата Рецепт Лекарственный препарат льгота
(%)
Лек.
форма
Доза Кол-во код МКБ-10 Код врача
серия номер
                   
                   
                   

 

 45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи:
 заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО ); в связи с карантином - 3; на период санаторно-
 курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6
 47. Дата выдачи: число ____ месяц ________ год ________
 
 48. Даты продления: |         | |          | |          | |         | |          | |          |             
                     \---------/ \----------/ \----------/ \---------/ \----------/ \----------/             
 49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ___ месяц _________ год _____             
 50. Дата закрытия талона число __ месяц _____________год ____ 51. Врач (ФИО, подпись)____________________