N 19. Форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 19
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

Наименование медицинской организации      Код формы по ОКУД ____________
                                        Код организации по ОКПО _________
__________________________________

 

Адрес                                       Медицинская документация

 

                                                 Форма N 086/у
                                     Утверждена приказом Минздрава России
________________________________          от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ____
         (врачебное профессионально-консультативное заключение)

 

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц _________________ год _______________
3. Место регистрации:

 

субъект Российской Федерации ____________________________________________
район ____________________________ город ________________________________
населенный пункт ________________________________________________________
улица ________________________________________ дом ______________________
квартира ________________________________________________________________
4. Место учебы, работы __________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                                             оборотная сторона ф. N 086/у

 

7. Объективные данные и состояние здоровья:

 

Врач-терапевт ___________________________________________________________
Врач-хирург _____________________________________________________________
Врач-невролог ___________________________________________________________
Врач-оториноларинголог __________________________________________________
Врач-офтальмолог ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные флюорографии _____________________________________________________
Данные лабораторных исследований ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:

 

"___"____________ 20__ г.

 

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _____________________________
_________________________________________________________________________

 

Подпись врача ___________________________________________________________

 

Ф.И.О Главного врача медицинской организации ____________________________
_________________________________________________________________________
Подпись _________________________________________________________________

 

МП

 

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.

 

Актуальный текст документа