Приложение N 11. Форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________
                                                                               Медицинская документация
                                                                                  Форма N 070/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

                                          Справка N ________
                        для получения путевки на санаторно-курортное лечение*
                                      "___"___________ 20__ года

 

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________
                     /--\            /--\                           /-----------------------------\
2. Пол    1. Мужской |  | 2. Женский |  |         3. Дата рождения  |  |  |. |  |  |. |  |  |  |  |
                     \--/            \--/                           \-----------------------------/
4. Место регистрации ________________________________________________________________________________________

 

                                                                     /-----------------------\
5. Идентификационный номер в системе ОМС                             | | | | | | | | | | | | |
                                                                     |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
                                                                     | | | | | | | | | | | | |
                                                                     \-----------------------/

 

6. Субъект Российской Федерации   7. Ближайший субъект Российской Федерации    
  (код субъекта Российской Федерации)     (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
8. Климат в месте проживания     9. Климатические факторы в месте проживания    

 

10. Код льготы       11. Сопровождение**  
 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер Серия Дата выдачи     .     . 2 0    
13. СНИЛС                                        

 

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/N медицинской карты стационарного больного _____________________________________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
____________________________________________________________________________  код по МКБ-10 _______________
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

 

Противопоказания для санаторно-курортного лечения
отсутствуют

 

19. Рекомендуемое лечение
                                                          /--\                 /--\
1. Вусловиях пребывания в санаторно-курортной организации |  |  2. Амбулаторно |  |
                                                          \--/                 \--/

 

20. Предпочтительное
место лечения


------------------------------------------------------------------------------
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
                                       /--\        /--\       /--\        /--\
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима |  |  Весна |  |  Лето |  |  Осень |  |
                                       \--/        \--/       \--/        \--/
22. Лечащий врач (врач-специалист) ___________________________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________

 

МП

 

______________________________

* Справка действительна в течение 12 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой
деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

 

                                                                                 оборотная сторона ф. N 070/у

 

Код

Перечень климатов в месте проживания

Код

Перечень климатических факторов в месте проживания

1

Влажный субтропический

1

Горный

2

Континентальный умеренных широт

2

Климат полупустынь

3

Морской

3

Климат пустынь

4

Муссонный умеренных широт

4

Лесной

5

Переходный морской - континентальный

5

Лесостепной

6

Резко континентальный умеренный

6

Морской

7

Средиземноморский

7

Предгорный

8

Субарктический

8

Приморский

9

Сухой субтропический

9

Степной

 

                                  Код субъектов Российской Федерации

 

Код

Субъект Российской Федерации

Код

Субъект Российской Федерации

Код

Субъект Российской Федерации

01

Республика Адыгея

30

Астраханская область

59

Пермский край

02

Республика Башкортостан

31

Белгородская область

60

Псковская область

03

Республика Бурятия

32

Брянская область

61

Ростовская область

04

Республика Алтай

33

Владимирская область

62

Рязанская область

05

Республика Дагестан

34

Волгоградская область

63

Самарская область

06

Республика Ингушетия

35

Вологодская область

64

Саратовская область

07

Кабардино-Балкарская республика

36

Воронежская область

65

Сахалинская область

08

Республика Калмыкия

37

Ивановская область

66

Свердловская область

09

Карачаево-Черкесская республика

38

Иркутская область

67

Смоленская область

10

Республика Карелия

39

Калининградская область

68

Тамбовская область

11

Республика Коми

40

Калужская область

69

Тверская область

12

Республика Марий Эл

41

Камчатский край

70

Томская область

13

Республика Мордовия

42

Кемеровская область

71

Тульская область

14

Республика Саха (Якутия)

43

Кировская область

72

Тюменская область

15

Республика Северная Осетия - Алания

44

Костромская область

73

Ульяновская область

16

Республика Татарстан

45

Курганская область

74

Челябинская область

17

Республика Тыва

46

Курская область

75

Забайкальский край

18

Удмуртская республика

47

Ленинградская область

76

Ярославская область

19

Республика Хакасия

48

Липецкая область

77

г. Москва

20

Чеченская республика

49

Магаданская область

78

г. Санкт-Петербург

21

Чувашская республика

50

Московская область

79

Еврейская автономная область

22

Алтайский край

51

Мурманская область

80

Ненецкий авт. округ

23

Краснодарский край

52

Нижегородская область

81

Республика Крым

24

Красноярский край

53

Новгородская область

82

г. Севастополь

25

Приморский край

54

Новосибирская область

83

Ханты-Мансийский авт. округ

26

Ставропольский край

55

Омская область

84

Чукотский авт. округ

27

Хабаровский край

56

Оренбургская область

85

Ямало-Ненецкий авт. округ

28

Амурская область

57

Орловская область

 

 

29

Архангельская область

58

Пензенская область

 

 

 

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*

Код

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*

01

Инвалиды войны

 

действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств

02

Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ)

03

Ветераны боевых действий

04

Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период

07

Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

05

Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

06

Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон

08

Инвалиды

09

Дети-инвалиды

 

______________________________

* статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607)