Приложение N 17. Форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

 1. Фамилия, имя, отчество ребенка

 ________________________________________________________________________

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 2. Пол: муж., жен.          3. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________

 район _______________ город _______________ населенный пункт ___________

 улица ______________________ дом _______ квартира _____ тел. ___________

 5. N школы _____ класс _____

 6. Перенесенные инфекционные  и  неинфекционные  заболевания,  операции,

 травмы _________________________________________________________________

 7. Проведенные профилактические прививки  и  результаты  обследований  в

 целях выявления туберкулеза ____________________________________________

 8. Состояние здоровья:

 Диагноз заболевания ____________________________ код по МКБ-10 _________

 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________

 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________

 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________

 8(1).  Аллергические  заболевания   (пищевая,   лекарственная,   бытовая

 аллергия), аллергические реакции: ______________________________________

 9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием  лекарственных

 препаратов для медицинского применения  и  специализированных  продуктов

 лечебного питания) _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Рост ______,  масса  тела __________ (дефицит  массы  тела,  избыток

 массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть)

 11. Группа здоровья ____________________________________________________

 11(1). Медицинская группа для занятий физической культурой _____________

 12. Нуждаемость в условиях доступной среды _____________________________

 ________________________________________________________________________

 13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период

 пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

 ________________________________________________________________________

 14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями _________

 14(1). Осмотр на педикулез и чесотку __________________________________;

 14(2). Обследование на гельминтозы (энтеробиоз, гименолепидоз) _________

 15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации

 отдыха детей и их оздоровления _________________________________________

 16. Фамилия, инициалы и подпись врача __________________________________

 ________________________________________________________________________