N 17. Форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Информация об изменениях:

Приложение 17 изменено с 16 апреля 2018 г. - Приказ Минздрава России от 9 января 2018 г. N 2Н

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)

 

 Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
 ___________________________________  Код организации по ОКПО ___________
 Адрес
 ___________________________________  Медицинская документация
                                      Учетная форма N 079/у
                                      утверждена приказом
                                      Минздрава России
                                      от 15 декабря 2014 г. N 834н

 

                           Медицинская справка
         о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию
                      отдыха детей и их оздоровления

 

 1. Фамилия, имя, отчество ребенка
 ________________________________________________________________________
                                              /-------------------\
 2. Пол: муж., жен.          3. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |
                                              \-------------------/
 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________
 район _______________ город _______________ населенный пункт ___________
 улица ______________________ дом _______ квартира _____ тел. ___________
 5. N школы _____ класс _____
 6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 7. Проведенные профилактические прививки _______________________________
 8. Состояние здоровья:
 Диагноз заболевания ____________________________ код по МКБ-10 _________
 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________
 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________
 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________
 9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием  лекарственных
 препаратов для медицинского применения  и  специализированных  продуктов
 лечебного питания) _____________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 10. Физическое развитие
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 11. Медицинская группа для занятий физической культурой ________________
 12. Нуждаемость в условиях доступной среды _____________________________
 ________________________________________________________________________
 13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период
 пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
 ________________________________________________________________________
 14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями _________
 15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации
 отдыха детей и их оздоровления _________________________________________
 16. Фамилия, инициалы и подпись врача __________________________________
 ________________________________________________________________________
 МП

 

 "__" __________ 20__ года

 

Актуальный текст документа