Приложение N 17. Форма N 079/у "Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

 1. Фамилия, имя, отчество ребенка

 ________________________________________________________________________

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 2. Пол: муж., жен.          3. Дата рождения | | |.| | |.| | | | |

                                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________

 район _______________ город _______________ населенный пункт ___________

 улица ______________________ дом _______ квартира _____ тел. ___________

 5. N школы _____ класс _____

 6. Перенесенные детские инфекционные заболевания

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 7. Проведенные профилактические прививки _______________________________

 8. Состояние здоровья:

 Диагноз заболевания ____________________________ код по МКБ-10 _________

 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________

 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________

 ________________________________________________ код по МКБ-10 _________

 9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием  лекарственных

 препаратов для медицинского применения  и  специализированных  продуктов

 лечебного питания) _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 10. Физическое развитие

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 11. Медицинская группа для занятий физической культурой ________________

 12. Нуждаемость в условиях доступной среды _____________________________

 ________________________________________________________________________

 13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период

 пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления

 ________________________________________________________________________

 14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями _________

 15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации

 отдыха детей и их оздоровления _________________________________________

 16. Фамилия, инициалы и подпись врача __________________________________

 ________________________________________________________________________