Приложение 1. Заявление о выплате гарантийного возмещения

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 2 февраля 2015 года N 3556-У
"О формах заявлений о выплате
гарантийного возмещения и порядке
выплаты гарантийного возмещения
государственной корпорацией
"Агентство по страхованию вкладов"
Пенсионному фонду Российской
Федерации"

 

Форма

 

                                          В государственную корпорацию
                                       "Агентство по страхованию вкладов"

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ                              
                      о выплате гарантийного возмещения                  

 

"__" _______________ 20___ г.                      N ____________________

 

1. Сведения о заявителе:

 

Полное (сокращенное) фирменное
наименование                     ________________________________________
Номер лицензии                   ________________________________________
ИНН                              ________________________________________
ОГРН                             ________________________________________
Почтовый адрес                   ________________________________________
Адрес сайта в информационно-
телекоммуникационной сети
"Интернет"                       ________________________________________

 

2. Информация о наступлении гарантийного случая:

 

В связи с наступлением гарантийного случая в отношении гарантируемых Агентством средств застрахованного лица и в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6987; 2014, N 30, ст. 4219; N 49, ст. 6919) страховщик по обязательному пенсионному страхованию просит выплатить на основании указанных ниже сведений гарантийное возмещение в размере ______________________ руб. ______ коп.

 

N
п/п

Ф.И.О. застрахованного лица

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Размер средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица

Сумма заявленного гарантийного возмещения
(руб. коп.)

1

2

3

4

5

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

3. Банковские реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:

 

     Наименование банка _________________________________________
     Расчетный счет _____________________________________________
     Корреспондентский счет _____________________________________
     БИК ______________________________
     КБК ______________________________

 

4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного случая
документы.

 

______________________________________        ___________________________
  (единоличный исполнительный орган                    (Ф.И.О.)
фонда - участника/председатель Правления
   ПФР либо уполномоченное им лицо)

 

М.П.