Приложение N 13. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 13
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей

 

Форма

 

Бланк органа опеки
и попечительства

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина *(1) , о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)*(2)

 

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения:__________, зарегистрированный по адресу:__________________
_________________________________________________________________________
                    (с указанием почтового индекса)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга   (при наличии
либо в случае обращения обоих супругов)__________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения:_________, зарегистрированный по адресу: __________________
_________________________________________________________________________
                      (с указанием почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу_______________________________________________
                                   (с указанием почтового
_________________________________________________________________________
                             индекса)

 

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

 

_________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность______________________________
_________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья  (общее состояние здоровья,  отсутствие
заболеваний, препятствующих  принятию   ребенка на воспитание     в семью
_________________________________________________________________________
Материальное положение   (имущество, размер заработной платы,   иные виды
доходов,   соотношение    размера   дохода   с прожиточным     минимумом,
установленным в регионе)
_________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью__________________
_________________________________________________________________________
Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,
состояние здоровья и др.)________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение о возможности / невозможности_________________________________
_________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)
быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):
_________________________________________________________________________
  (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)
_________________________________________________________________________
  в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий
_________________________________________________________________________
граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в случае
_________________________________________________________________________
принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или
     опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа *(4))

 

______________________ _____________ ____________________________________
       должность          подпись    фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

            М.П.

 

______________________________

*(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

*(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

*(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

*(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).