Приложение N 3. Форма 23-ФСС РФ "Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации"

Информация об изменениях:

Приказом ФСС РФ от 20 июля 2015 г. N 305 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения

Приложение N 3
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49
(с изменениями от 20 июля 2015 г.)

 

Форма 23 - ФСС РФ

 

                            Руководителю ________________________________
                            _____________________________________________
                                 (должность руководителя (заместителя
                             руководителя) органа контроля за уплатой
                                      страховых взносов, Ф.И.О.)

 

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

 

Плательщик страховых взносов_____________________________________________
                                 (полное наименование организации
                             (обособленного подразделения), фамилия, имя,
                            отчество (при наличии) индивидуального
                                предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за уплатой
страховых взносов                                 ______________________,
код подчиненности                                 ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица ______________________,

 

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней и штрафов, страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:

 

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Страховые взносы

 

 

Пени

 

 

Штрафы

 

 

 

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
N ____________________________ в банке __________________________________
                                          (полное наименование банка)
ИНН ____________________ КПП _______________ корр/счет___________________
БИК _______________ОКТМО _________________
N лицевого счета *___________________КБК____________________
_________________________________________________________________________
                    (наименование финансового органа)
___________________________________ _________ ________ __________________
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.)     (контактный
(обособленного подразделения))**                             телефон)

 

Главный бухгалтер *** _________________ _________________ _______________
                          (подпись)       (Ф.И.О.)         (контактный
                                                             телефон)
от______________________
       (дата)

 

Место печати (при наличии)
плательщика страховых взносов

 

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов     _______________ _______________ ___________________
                          (подпись)      (Ф.И.О.)             (дата)

 

Наименование    и   реквизиты    документа,    удостоверяющего   личность
представителя плательщика страховых взносов _____________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика   страховых
взносов _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

______________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.