Приложение N 1. Форма 21-ФСС РФ "Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49

 

Форма 21-ФСС РФ

 

_________________________________________________________________________
     (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
     имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                           физического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов,
                          код подчиненности)
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес
     постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
                           физического лица)

 

Акт
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам в Фонд социального страхования Российской Федерации

 

от_______________                                           N ___________

 

Должностное   лицо органа контроля   за уплатой    страховых     взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам_____
_______________________________________________________________________ и
                         (Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов
_________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
         индивидуального предпринимателя, физического лица
          (законного или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное
социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством, пеням и    штрафам,   страховым   взносам на   обязательное
социальное   страхование от    несчастных случаев     на производстве   и
профессиональных заболеваний, пеням и штрафам (нужное подчеркнуть)

 

в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с _________
                                                                  (дата)
по ______________________ по состоянию на ____________________:
            (дата)                                (дата)

 

(в рублях и копейках)

N п/п

 

По данным плательщика страховых взносов

По данным органа контроля за уплатой страховых взносов

Расхождение между данными

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

1

2

3

4

5

6

7

8

1

По страховым взносам:

 

 

 

 

 

 

1.1

задолженность, всего

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

 

 

 

 

 

 

1.1.1

недоимка (кроме приостановленных к взысканию)

 

 

 

 

 

 

1.1.2

приостановленные к взысканию

 

 

 

 

 

 

1.2

излишне уплаченные

 

 

 

 

 

 

1.3

излишне взысканные

 

 

 

 

 

 

1.4

превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам

 

 

 

 

 

 

2

По пеням:

 

 

 

 

 

 

2.1

задолженность, всего

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

 

 

 

 

 

 

2.1.1

задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

 

 

 

 

 

 

2.1.2

приостановленные к взысканию

 

 

 

 

 

 

2.2

излишне уплаченные

 

 

 

 

 

 

2.3

излишне взысканные

 

 

 

 

 

 

3

По штрафам:

 

 

 

 

 

 

3.1

задолженность, всего

 

 

 

 

 

 

 

в том числе:

 

 

 

 

 

 

3.1.1

задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

 

 

 

 

 

 

3.1.2

приостановленные к взысканию

 

 

 

 

 

 

3.2

излишне уплаченные

 

 

 

 

 

 

3.3

излишне взысканные

 

 

 

 

 

 

4

Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов

 

 

 

 

 

 

5

Невыясненные платежи

 

 

 

 

 

 

 

_______________________________________________ _________ ________ ______
(должность должностного лица органа контроля за (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
уплатой страховых взносов, осуществляющего
                 сверку расчетов)
Согласовано плательщиком страховых взносов ______________________________
                                              ("с разногласиями" или
                                                  "без разногласий")
Способ получения документа_______________________________________________
                         ("лично" или "почтовым отправлением")
___________________________________ __________ _________ ________________
(должность руководителя организации  (подпись) (Ф.И.О.)      (дата)
(обособленного подразделения))*

 

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов          _______________ _____________ ________________
                               (подпись)      (Ф.И.О.)       (дата)

 

Наименование  и    реквизиты   документа,    удостоверяющего     личность
представителя плательщика страховых взносов _____________________________
_________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых
взносов__________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

______________________________

* Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).