Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5

                                      УТВЕРЖДЕНА

                                      приказом Федеральной службы по

                                      надзору в сфере образования и науки

                                      от 12 марта 2015 г. N 279

                                                                    Форма

                                            Федеральная служба по надзору

                                            в сфере образования и науки

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление

                       образовательной деятельности

      Прошу предоставить (нужное отметить):

 /-\  заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии)

 | |  на осуществление образовательной деятельности от "__" _____ 20__ г.

 \-/  N____________    серия __________,           номер           бланка

      __________________________________________________________________,

           (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

               осуществление образовательной деятельности)

      и приложения (приложений) N____________ к ней, выданной (выданного,

      выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования      и

      науки;

 /-\  заверенную  (заверенные)  копию  (копии)  приложения   (приложений)

 | |  N____________  к  лицензии   (временной  лицензии) на осуществление

 \-/  образовательной деятельности от "__" _______ 20__ г. N_____________

      серия  ___________,            номер                         бланка

      __________________________________________________________________,

            (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

                осуществление образовательной деятельности)

      выданного  (выданных)  Федеральной  службой  по  надзору    в сфере

      образования и науки

 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том  числе

 фирменное наименование лицензиата) _____________________________________

                           (указывается полное и (в случае, если имеется)

                                сокращенное наименование, в том числе

                                 фирменное наименование лицензиата)

 Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

 Место нахождения лицензиата ____________________________________________

                                  (ук