Приложение. Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты РФ
от 13 апреля 2015 г. N 229н

 

Форма

 

_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
                              экспертизы)
_________________________________________________________________________

 

Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном
        государственном учреждении медико-социальной экспертизы*(1)
                 N _________ от _______________________

 

1. Дата подачи заявления: ___________________________________
2. Дата освидетельствования: ________________________________
3. Время освидетельствования: 3.1. назначено: "__:__";
   3.2. прибыл: "__:__"; 3.3. начало процедуры: "__:__"
4. Дата вынесения решения: __________________________________

 

        Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

 

5. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________
6. Дата рождения: день ___ месяц ___________ год ____
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _____
месяц ________ год ____
8. Возраст (число полных лет (для ребенка  в  возрасте  до  1 года  число
полных месяцев): _____________

 

 

               /--------------------------------------------------------\
               |     /-\                 |     /-\                      |
 9. Пол:       |9.1. \-/ мужской         |9.2. \-/ женский              |
               |                         |                              |
               \--------------------------------------------------------/

 

10. Гражданство:

 

/-\
10.1. \-/ гражданин
Российской Федерации
/-\
10.2. \-/ гражданин
иностранного государства,
находящийся на территории
Российской Федерации
/-\
10.3. \-/ лицо без
гражданства, находящееся
на территории Российской
Федерации

 

11. Отношение к воинской обязанности*(2):

 

/-\
11.1. \-/ военнообязанный
/-\
11.2. \-/ лицо призывного
возраста

 

12. Адрес места жительства (при отсутствии места  жительства  указывается
адрес пребывания, фактического  проживания   на   территории   Российской
Федерации, место нахождения пенсионного  дела  инвалида,  выехавшего   на
постоянное  жительство  за  пределы  Российской  Федерации)  (указываемое
подчеркнуть):
12.1. государство: ___________________
12.2. индекс: _________________________
12.3. субъект Российской Федерации: _______________________
12.4. район: ___________________________
                                /-\
12.5. населенный пункт (12.5.1. \-/ городское поселение
        /-\
12.5.2. \-/ сельское поселение): ________________________________________

 

12.6. улица: ____________________________________________________________

 

12.7. дом/корпус/строение: ______/_______/____________________
12.8. квартира: _________
                                            /-\
13. Лицо без определенного места жительства \-/

 

14. Наименование территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской
Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы Российское Федерации ___________________
_________________________________________________________________________

 

15. Место постоянной регистрации  (при  совпадении  реквизитов  с  местом
жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство: ___________________
15.2. индекс: _____________________
15.3. субъект Российской Федерации: _________________________________
15.4. район: ___________________________
15.5. населенный пункт: _____________________________
15.6. улица: ____________________________________
15.7. дом/корпус/строение: ______/_______/____________
15.8. квартира: ________
                                    /-\
16. Лицо без постоянной регистрации \-/
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны: _______________ ______________ _______________
17.2. адрес электронной почты: _____________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _____________________
19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина
(указать наименование документа):
__________________ серия ________ N _______ кем выдан ___________________
когда выдан _____________________________________________________________
20. Фамилия,  имя,   отчество законного представителя освидетельствуемого
гражданина:
_________________________________________________________________________
           (заполняется при наличии законного представителя):
20.1. документ,   удостоверяющий   полномочия   законного   представителя
(указать наименование документа):
__________________ серия ________ N _______ кем выдан ___________________
когда выдан _____________________________________________________________
20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать
наименование документа):
__________________ серия ________ N _______ кем выдан ___________________
когда выдан _____________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество члена семьи умершего инвалида, а  также  лица,
пострадавшего   в   результате   несчастного   случая   на  производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС  и  других
радиационных или  техногенных  катастроф  либо  в   результате   ранения,
контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы*(3):
_________________________________________________________________________
21.1. документ, подтверждающей факт родства/семейного отношения с умершим
(указать наименование документа): серия _____________ N _____________ кем
выдан ___________________________ когда выдан ___________________________
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего (указать
наименование документа):
____________________ серия _______ N _____ кем выдан ____________________
когда выдан _____________________________________________________________

 

   Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы

 

22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:

 

/-\
22.1. \-/
по направлению
медицинской
организации
/-\
22.2. \-/
по направлению
органа социальной
защиты населения
/-\
22.3. \-/
по направлению
органа,
осуществляющего
пенсионное
обеспечение
/-\
22.4. \-/
по
самостоятельному
обращению
гражданина (его
законного
представителя)
/-\
22.5. \-/
по направлению
страховщика
(территориального
органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации)
/-\
22.6. \-/
по направлению
страхователя
(работодателя)
/-\
22.7. \-/
по определению суда
(судьи)

 

23. Место проведения медико-социальной экспертизы:

 

/-\
23.1. \-/
по месту
нахождения
учреждения
медико-социаль-
ной экспертизы
/-\
23.2. \-/
на дому
/-\
23.3. \-/
по месту
пребывания в
стационаре
медицинской
организации или
организации
социального
обслуживания
/-\
23.4. \-/
по месту
пребывания в
учреждении
уголовно-испо-
лнительной
системы
/-\
23.5. \-/
по месту
выездного
заседания

 

                                     /----------------------------------\
 24. Медико-социальная экспертиза    |      /-\        |      /-\       |
 проводится:                         |24.1. \-/        |24.2. \-/       |
                                     |очно             |заочно          |
                                     \----------------------------------/

 

                                     /----------------------------------\
       /-\                           |        /-\      |        /-\     |
 24.3. \-/ в бюро*(4):               |24.3.1. \-/      |24.3.2. \-/     |
                                     |первично         |повторно        |
                                     \----------------------------------/

 

                            /-------------------------------------------\
 24.4. в главном бюро,      |        /-\ |        /-\|        /-\       |
 Федеральном бюро*(5):      |24.4.1. \-/ |24.4.2. \-/|24.4.3. \-/       |
                            |в порядке   |по         |с целью проведения|
                            |обжалования |собственной|специальных (особо|
                            |            |инициативе |сложных           |
                            |            |(в порядке |специальных) видов|
                            |            |контроля)  |обследования      |
                            \-------------------------------------------/

 

25. Проведение медико-социальной экспертизы для:

 

/-\
25.1. \-/
установления группы
инвалидности
/-\
25.2. \-/
установления категории
"ребенок - инвалид"
/-\
25.3. \-/
установления времени
наступления
инвалидности
/-\
25.4. \-/
установления причины
инвалидности
/-\
25.5. \-/
установления срока
инвалидности
/-\
25.6. \-/
определения степени
утраты профессиональной
трудоспособности (в
процентах)
/-\
25.7. \-/
разработки
индивидуальной
программы реабилитации
инвалида
(ребенка-инвалида)
/-\
25.8. \-/
разработки программы
реабилитации
пострадавшего в
результате несчастного
случая на производстве
и профессионального
заболевания
/-\
25.9. \-/
установления причины
смерти инвалида, а
также лица,
пострадавшего на
производстве,
профессионального
заболевания, катастрофы
на Чернобыльской АЭС и
других радиационных или
техногенных катастроф
либо в результате
ранения, контузии,
увечья или заболевания,
полученных в период
прохождения военной
службы в случаях, когда
законодательством
Российской Федерации
предусмотрено
предоставление мер
социальной поддержки
семье умершего
/-\
25.10. \-/
определения нуждаемости
по состоянию здоровья в
постоянном постороннем
уходе (помощи, надзоре)
отца, матери, жены,
родного брата, родной
сестры, дедушки,
бабушки или усыновителя
граждан, призываемых на
военную службу
(военнослужащих,
проходящих военную
службу по контракту)
/-\
25.11. \-/
определения стойкой
утраты трудоспособности
сотрудника органов
внутренних дел
Российской Федерации
/-\
25.12. \-/
определения стойкой
утраты трудоспособности
сотрудников учреждений
и органов
уголовно-исполнительной
системы, федеральной
противопожарной службы
Государственной
противопожарной службы,
органов по контролю за
оборотом наркотических
средств и психотропных
веществ и таможенных
органов Российской
Федерации
/-\
25.13. \-/
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления
инвалидности/выписки из акта освидетельствования лица, признанного
инвалидом

 

26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:

 

26.1. наличие инвалидности   на   момент   проведения   медико-социальной
экспертизы:

 

/-\
26.1.1. \-/
первая группа
/-\
26.1.2. \-/
вторая
группа
/-\
26.1.3. \-/
третья группа
/-\
26.1.4. \-/
категория
"ребенок-инва-
лид"
/-\
26.1.5. \-/
инвалидность
не установлена

 

26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на  момент  проведения
медико-социальной экспертизы:

 

/-\
26.2.1. \-/
общее заболевание
/-\
26.2.2. \-/
инвалид с детства
/-\
26.2.3. \-/
профессиональное
заболевание
/-\
26.2.4. \-/
трудовое увечье
/-\
26.2.5. \-/
военная травма
/-\
26.2.6. \-/
заболевание
получено в период
военной службы
/-\
26.2.7. \-/
заболевание
получено при
исполнении
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей) в
связи с аварией
на Чернобыльской
АЭС
/-\
26.2.8. \-/
заболевание
радиационно
обусловленное
получено при
исполнении
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей) в
связи с аварией
на Чернобыльской
АЭС
/-\
26.2.9. \-/
заболевание
связано с
катастрофой на
Чернобыльской АЭС
/-\
26.2.10. \-/
заболевание,
полученное при
исполнении иных
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей),
связано с
катастрофой на
Чернобыльской АЭС
/-\
26.2.11. \-/
заболевание
связано с аварией
на ПО "Маяк"
/-\
26.2.12. \-/
заболевание,
полученное при
исполнении иных
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей),
связано с аварией
на ПО "Маяк"
/-\
26.2.13. \-/
заболевание
связано с
последствиями
радиационных
воздействий
/-\
26.2.14. \-/
заболевание
(травма, увечье,
контузия,
ранение),
полученное при
исполнении
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей),
связано с
непосредственным
участием в
действиях
подразделений
особого риска
/-\
26.2.15. \-/
инвалидность с
детства
вследствие
ранения, контузии
или увечья,
связанных с
боевыми
действиями в
период Великой
Отечественной
войны 1941 - 1945
годов
/-\
26.2.16. \-/
формулировки
причин
инвалидности,
установленные в
соответствии с
законодательст-
вом,
действовавшим на
момент
установления
инвалидности
(указать):
________________
________________
________________
________________

 

26.3. дата, до которой установлена инвалидность: ________________________

 

26.4. период, на который установлена инвалидность:

 

/-\
26.4.1. \-/
один год
/-\
26.4.2. \-/
два года
/-\
26.4.3. \-/
три года
/-\
26.4.4. \-/
4 и более лет

 

26.5. степень  утраты  профессиональной  трудоспособности  (в  процентах)
установлена на срок _____________________________________________________
26.6. дата, до которой  установлена   степень   утраты   профессиональной
трудоспособности: _______________________________________________________
26.7. степени утраты  профессиональной  трудоспособности  (в  процентах),
установленные по повторным  несчастным   случаям   на   производстве    и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:_______
(указываются все степени утраты  профессиональной   трудоспособности   (в
процентах), установленные раздельно  по  каждому  повторному  несчастному
случаю на  производстве  и  профессиональному  заболеванию,  и  даты,  до
которых они установлены)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

         Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

 

27. Семейное положение:

 

/-\
27.1. \-/
одинокий
/-\
27.2. \-/
семейный
/-\
27.3. \-/
ребенок-сирота
/-\
27.4. \-/
ребенок, оставшийся без
попечения родителей

 

28. Характеристика семьи:

 

/-\
28.1. \-/
полная
/-\
28.2. \-/
полная
многодетная
/-\
28.3. \-/
неполная
/-\
28.4. \-/
неполная многодетная

 

28.5. Роль освидетельствуемого гражданина в семье:

 

/-\
28.5.1. \-/ кормилец
/-\
28.5.2. \-/ иждивенец

 

28.6. число членов семьи:_______, в том числе детей в возрасте до 18 лет:
__________; из числа членов семьи число инвалидов:__________, в том числе
детей-инвалидов в возрасте до 18 лет: ______________

 

29. Жилье:

 

/-\
29.1. \-/
не имеет жилья
/-\
29.2. \-/
отдельная квартира
/-\
29.3. \-/
собственный дом (часть
дома)
/-\
29.4. \-/
комната в коммунальной
квартире
/-\
29.5. \-/
комната в общежитии
/-\
29.6. \-/
жилое помещение в
организации
(социального
обслуживания,
образования,
здравоохранения)

 

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|      /-\              |      /-\               |       /-\            |
|30.1. \-/              |30.6. \-/               |30.11. \-/            |
|лифт                   |ванная (душ)            |телефон               |
|-----------------------+------------------------+----------------------|
|      /-\              |      /-\               |       /-\            |
|30.2. \-/              |30.7. \-/               |30.12. \-/            |
|мусоропровод           |центральное отопление   |интернет              |
|-----------------------+------------------------+----------------------|
|      /-\              |      /-\               |       /-\            |
|30.3. \-/              |30.8. \-/               |30.13. \-/            |
|горячая вода           |печное отопление        |балкон                |
|-----------------------+------------------------+----------------------/
|      /-\              |      /-\               |
|30.4. \-/              |30.9. \-/               |
|холодная вода          |газ                     |
|-----------------------+------------------------|
|      /-\              |       /-\              |
|30.5. \-/              |30.10. \-/              |
|канализация            |электричество           |
\------------------------------------------------/

 

31. Этаж проживания: _________

 

                         /----------------------------------------------\
                         |      /-\               |      /-\            |
 32.Наличие отдельной    |32.1. \-/ имеет         |32.2. \-/ не имеет   |
 комнаты:                |                        |                     |
                         \----------------------------------------------/

 

                        Раздел IV. Данные об образовании

 

 33. Общее образование*(6):

 

/-\
33.1. \-/
посещает дошкольную
образовательную
организацию
/-\
33.2. \-/
посещает дошкольные
образовательные
организации, реализующие
адаптированные
образовательные
программы для детей с
ограниченными
возможностями здоровья
/-\
33.3. \-/
не посещает дошкольную
образовательную
организацию
/-\
33.4. \-/
имеет начальное общее
образование
/-\
33.5. \-/
имеет основное общее
образование
/-\
33.6. \-/
имеет среднее общее
образование
/-\
33.7. \-/
получает начальное
общее образование
/-\
33.8. \-/
получает основное общее
образование
/-\
33.9. \-/
получает среднее общее
образование

 

34. Образовательные организации:

 

/-\
34.1. \-/
общеобразовательная организация
/-\
34.2. \-/
организация, осуществляющая
образовательную деятельность по
адаптированным образовательным
программам
/-\
34.3. \-/
специальная учебно-воспитательная
организация, для обучающихся с
девиантным (общественно опасным)
поведением
/-\
34.4. \-/
общеобразовательные организации при
исправительных учреждениях
уголовно-исполнительной системы

 

35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для
лиц с ограниченными возможностями здоровья для:

 

/-\
35.1. \-/
для глухих детей
/-\
35.2. \-/
для слабослышащих
и позднооглохших
детей
/-\
35.3. \-/
для слепых детей
/-\
35.4. \-/
для слабовидящих
детей
/-\
35.5. \-/
для детей с
тяжелой речевой
патологией
/-\
35.6. \-/
для детей с
нарушениями
опорно-двигатель-
ного аппарата
/-\
35.7. \-/
для детей с
задержкой
психического
развития
/-\
35.8. \-/
для детей с
умственной
отсталостью
35.9. для детей с расстройствами
аутистического спектра
35.10. для детей со сложными
дефектами

 

36. Профессиональное образование:

 

/-\
36.1. \-/
не имеет
/-\
36.2. \-/
имеет среднее
образование
/-\
36.3. \-/
имеет высшее
образование
/-\
36.4. \-/
имеет образование
/-\
36.5. \-/
получает среднее
образование
/-\
36.6. \-/
получает высшее
образование
/-\
36.7. \-/
получает
послевузовское
образование
/-\
36.8. \-/
имеет
незаконченное
среднее
образование

 

37. Профессиональная образовательная организация:

 

/-\
37.1. \-/ общего назначения
/-\
37.2. \-/ специальная

 

38. Форма получения образования (общего, профессионального):

 

/-\
38.1. \-/
очная
/-\
38.2. \-/
заочная
/-\
38.3. \-/
очно-заочная (вечерняя)
/-\
38.4. \-/
семейное образование
/-\
38.5. \-/
самообразование
/-\
38.6. \-/
экстернат

 

39. Наименование  образовательной   организации,   в   которой   получает
образование: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ____________________________
39.2. профессия  (специальность),  для   получения   которой   проводится
обучение: _______________________________________________________________
40. Показатели обученности социальным и образовательным  навыкам  ребенка
по заключению образовательной организации (в соответствии с возрастом):
_________________________________________________________________________

 

                   Раздел V. Профессиональные данные

 

41. Основная профессия (специальность)*(7), стаж работы:_________________
41.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание):___________________
41.2. выполняемая   работа   на   момент   проведения   медико-социальной
экспертизы (должность,  профессия,  специальность,   квалификация,   стаж
работы по указанной должности, профессии, специальности):
_________________________________________________________________________

 

41.3. особенности выполняемой работы:

 

/-\
41.3.1. \-/
дистанционная работа
/-\
41.3.2. \-/
работа на дому
/-\
41.3.3. \-/
разъездной характер
работы

 

42. Место работы: _______________________________________________________
43. Адрес места работы: _________________________________________________
44. Способ передвижения к месту работы:

 

/-\
44.1. \-/
пешком
/-\
44.2. \-/
городским транспортом
/-\
44.3. \-/
железнодорожным
транспортом
/-\
44.4. \-/
личным автотранспортом
/-\
44.5. \-/
транспортом организации
/-\
44.6. \-/ наличие трудностей при передвижении до места работы:
_______________________________________________________________________

 

45. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

 

/-\
45.1. \-/
работает по
основной
профессии
(специальности,
должности) без
снижения
квалификации и
объема трудовой
деятельности
/-\
45.2. \-/
работает по
основной
профессии
(специальности,
должности) со
снижением
квалификации
/-\
45.3. \-/
работает по
основной профессии
(специальности,
должности) с
уменьшением объема
трудовой
деятельности
/-\
45.4. \-/
работает по
основной
профессии
(специальности,
должности) в
специально
созданных
условиях
/-\
45.5. \-/
работает по
другой профессии
(специальности,
должности) без
снижения
квалификации и
объема трудовой
деятельности
/-\
45.6. \-/
работает по
другой профессии
(специальности,
должности) со
снижением
квалификации
/-\
45.7. \-/
работает по другой
профессии
(специальности,
должности) с
уменьшением объема
трудовой
деятельности
/-\
45.8. \-/
работает по
другой профессии
(специальности,
должности) при
создании
специально
созданных условий
/-\
45.9. \-/
работает по
основной
профессии
(специальности,
должности) с
изменением
условий трудовой
деятельности
/-\
45.10. \-/
состоит на учете
в службе
занятости
/-\
45.11. \-/
не работает

 

46. Продолжительность  временной   нетрудоспособности   за   последние 12
месяцев:

 

/-\
46.1. \-/
до 4-х месяцев
/-\
46.2. \-/
от 4-х до 10 месяцев
/-\
46.3. \-/
свыше 10 месяцев

 

       Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе
   медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности
  нарушенных функций организма, и определение на их основе структуры и
                 степени ограничений жизнедеятельности

 

47. Жалобы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
48. Анамнез: ____________________________________________________________
        (подробно описывается при первичном проведении медико-социальной
экспертизы,  при   повторном   проведении  медико-социальной   экспертизы
перечисляются   перенесенные  между  освидетельствованиями   заболевания,
травмы и отравления, указываются результаты реабилитационных мероприятий,
услуг, используемых технических средств реабилитации, а также  приводится
оценка освидетельствуемым их эффективности)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

49. Антропометрические данные:

 

49.1. рост: __________ 49.2. вес: ___________ 49.3. масса тела при
рождении*(8):
______________________
49.4. индекс массы
тела:
___________________
49.5 объем грудной
клетки:
___________________
49.6. объем талии:
___________________
49.7. телосложение:
___________________
49.8. физическое
развитие:
___________________
49.9. общее состояние:
___________________

 

50. Данные обследования, полученные специалистами при проведении  медико-
социальной экспертизы:
50.1. Врач-специалист (__________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50.2. Врач - специалист (___________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50.3. Врач-специалист (____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50.4. Специалист по реабилитации (_____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50.5. Специалист по социальной работе (_____________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
50.6. Психолог (________________________)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                                /---------------------------------------\
 51. Программа дополнительного  |      /-\           |      /-\         |
 обследования:                  |51.1. \-/           |51.2. \-/         |
                                |требуется           |не требуется      |
                                \---------------------------------------/

 

51.3. дальнейшее ведение протокола:

 

/-\
51.3.1. \-/
прекращается (если программа
дополнительного обследования
составлена лицу, проходящему осмотр
по его самостоятельному обращению в
бюро, при проведении
медико-социальной экспертизы
указанного лица после выполнения им
программы дополнительного
обследования заводится новый
протокол)
/-\
51.3.2. \-/
переносится (если программа
дополнительного обследования
составлена лицу, проходящему
медико-социальную экспертизу в бюро
(главном бюро, Федеральном бюро),
указывается дата явки для
продолжения освидетельствования и
ведения протокола)
___________________________________

 

51.4. виды дополнительных обследований:

 

/-\
51.4.1. \-/
дополнительное
обследование в
медицинской организации
/-\
51.4.2. \-/
дополнительное
обследование в
реабилитационной
организации
/-\
51.4.3. \-/
дополнительное
обследование условий и
характера
профессиональной
деятельности
/-\
51.4.4. \-/
дополнительное обследование социально-бытового положения
освидетельствуемого лица

 

52. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной
экспертизы
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
53. Клинико-функциональный диагноз:
53.1. диагноз: __________________________
53.2. основное заболевание: _____________
53.3. код МКБ-10 ________________________
53.4. осложнения основного заболевания:
53.5. коды по МКБ-10 ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
53.6. сопутствующее заболевание:
53.7. код по МКБ-10 _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
53.8. осложнения сопутствующего заболевания:
53.9. коды по МКБ-10 ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

 Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы

 

54. Заключение о видах и степени выраженности стойких  нарушений  функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм  или
дефектами*(9):

 

Виды
выраженности
стойких
нарушений
функций
организма
человека
Степень выраженности стойких нарушений функций организма
человека
54.1.
нарушение
психических
функций
 /-\
 54.1.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.1.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.1.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.1.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /------
      |     %
 
54.2.
нарушение
языковых и
речевых
функций
 /-\
 54.2.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.2.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.2.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.2.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /------
      |     %
 
54.3.
нарушение
сенсорных
функций
 /-\
 54.3.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.3.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.3.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.3.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /------
      |     %
 
54.4.
нарушение
нейромышечных,
скелетных и
связанных с
движением
(статодинами-
ческих)
функций
 /-\
 54.4.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
      |        
      |        
 
 /-\
 54.4.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
     |        
     |        
 
 /-\
 54.4.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
      |        
      |        
 
 /-\
 54.4.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /------
      |     %
      |      
      |      
 
54.5.
нарушение
функций
сердечно-сосу-
дистой системы
 /-\
 54.5.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.5.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.5.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.5.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /-------
     |      %
 
54.6.
нарушение
функций
дыхательной
системы
 /-\
 54.6.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.6.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.6.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.6.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /-------
     |      %
 
54.7.
нарушение
функций
пищеваритель-
ной системы
 /-\
 54.7.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.7.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.7.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.7.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /-------
     |      %
 
54.8.
нарушение
функций
эндокринной
системы и
метаболизма
 /-\
 54.8.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.8.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.8.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.8.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /-------
     |      %
 
54.9.
нарушение
функций
системы крови
и иммунной
системы
 /-\
 54.9.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.9.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.9.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.9.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /-------
     |      %
 
54.10.
нарушение
функций
мочевыделите-
льной системы
 /-\
 54.10.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.10.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.10.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.10.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /-------
     |      %
 
54.11.
нарушение
функции кожи и
связанных с
ней систем
 /-\
 54.11.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.11.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.11.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.11.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /-------
     |      %
 
54.12.
нарушения,
обусловленные
физическим
внешним
уродством
 /-\
 54.12.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.12.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /--------
     |       %
 
 /-\
 54.12.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /--------
      |       %
 
 /-\
 54.12.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /-------
     |      %
 

 

54.13. суммарная оценка степени нарушения функции  организма  человека  в
процентном выражении при наличии  нескольких  стойких  нарушений  функций
человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или  дефектами
(в процентах)*(10):

 

 /-\
 54.13.1. \-/
 максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции  организма
 человека,  обусловленное   заболеваниями,  последствиями   травм    или
 дефектами
 /--------\
                                |       %|                              
 
54.13.2. наличие факта влияния всех
других имеющихся стойких нарушений
функций организма человека на
максимально выраженное нарушение функции
организма человека, обусловленное
заболеваниями, последствиями травм или
дефектами
/-\
54.13.2.1. \-/
есть
/-\
54.13.2.2 \-/
нет

 

54.13.3. обоснование   факта  влияния  всех  других   имеющихся   стойких
нарушений функций организма человека на максимально выраженное  нарушение
функции организма человека,  обусловленное  заболеваниями,  последствиями
травм или дефектами: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
54.13.4. заключение о  суммарной   оценке   степени   нарушения   функции
организма человека (в процентах):

 

 /-\
 54.13.4.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /-------
          |      %
 
 /-\
 54.13.4.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /-------
          |      %
 
 /-\
 54.13.4.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /-------
           |      %
 
 /-\
 54.13.4.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /------
          |     %
 

 

55. Заключение о  степени  выраженности  ограничений  основных  категорий
жизнедеятельности человека:

 

55.1.
способность
к
самообслу-
живанию

(степень)
55.2.
способность
с
передвиже-
нию

(степень)
55.3.
способность
к общению



(степень)
55.4.
способность
к
ориентации


(степень)
55.5.
способность
к обучению



(степень)
55.6.
способность
к контролю
за своим
поведением

(степень)
55.7.
способность
к трудовой
деятельнос-
ти

(степень)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/
/-\
\-/

 

 

56. Инвалидность:

 

/-\
56.1. \-/
первая группа
/-\
56.2. \-/
вторая группа
/-\
56.3. \-/
третья группа
/-\
56.4. \-/
категория
"ребенок-ин-
валид"
/-\
56.5. \-/
не установлена

 

57. Причина инвалидности:

 

/-\
57.1. \-/
общее
заболевание
/-\
57.2. \-/
инвалид с детства
/-\
57.3. \-/
профессиональное
заболевание
/-\
57.4. \-/
трудовое увечье
/-\
57.5. \-/
военная травма
/-\
57.6. \-/
заболевание
получено в период
военной службы
/-\
57.7. \-/
заболевание
получено при
исполнении
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей) в
связи с аварией на
Чернобыльской АЭС
/-\
57.8. \-/
заболевание
радиационно
обусловленное
получено при
исполнении
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей) в
связи с аварией
на Чернобыльской
АЭС
/-\
57.9. \-/
заболевание
связано с
катастрофой на
Чернобыльской
АЭС
/-\
57.10. \-/
заболевание,
полученное при
исполнении иных
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей),
связано с
катастрофой на
Чернобыльской АЭС
/-\
57.11. \-/
заболевание
связано с аварией
на ПО "Маяк"
/-\
57.12. \-/
заболевание,
полученное при
исполнении иных
обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей),
связано с аварией
на ПО "Маяк"
/-\
57.13. \-/
заболевание связано с
последствиями
радиационных
воздействий
/-\
57.14. \-/
заболевание (травма,
увечье, контузия,
ранение), полученное при
исполнении обязанностей
военной службы
(служебных
обязанностей), связано с
непосредственным
участием в действиях
подразделений особого
риска
/-\
57.15. \-/
инвалидность с детства
вследствие ранения,
контузии или увечья,
связанных с боевыми
действиями в период
Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов

 

58. Дополнительная запись к причине инвалидности:

 

/-\
58.1. \-/
по зрению
/-\
58.2. \-/
вследствие поствакцинального осложнения

 

59. Инвалидность установлена на срок до "___"____________________________
60. Дата очередного освидетельствования: ________________________________
61. Причина пропуска  срока  переосвидетельствования  за  прошлое   время
с ____________ по _______________ признана уважительной  (неуважительной)
(нужное подчеркивается)
62. Инвалидность   (категория   "ребенок-инвалид")   за   прошлое   время
с ____________ по _______________ установлена  (не установлена)   (нужное
подчеркивается)
63. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______
в связи с первым несчастным случаем  на  производстве,   профессиональным
заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________
_________________________________________________________________________
  (указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата
       установления диагноза первого профессионального заболевания)
63.1. степень утраты  профессиональной   трудоспособности   в   процентах
определена на срок: _____________________________________________________
63.2. дата  очередного  переосвидетельствования  на  предмет  определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
63.3. степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за
период, предшествовавший дню  освидетельствования,   пропущенный   период
(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________
_________________________________________________________________________
установлена с ________________ по ___________________
64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве,  профессиональным
заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________
_________________________________________________________________________
 (указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
     установления диагноза повторного профессионального заболевания)
64.1. степень  утраты   профессиональной   трудоспособности  в  процентах
определена на срок: _____________________________________________________
64.2. дата очередного  переосвидетельствования  на  предмет   определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:____________
64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах   за
период,  предшествовавший  дню  освидетельствования,  пропущенный  период
(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________
установлена с ____________ по ______________
65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве,  профессиональным
заболеванием (нужное подчеркивается) от _________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата
      установления диагноза повторного профессионального заболевания)
65.1. степень утраты  профессиональной   трудоспособности   в   процентах
определена на срок: _____________________________________________________
65.2. дата очередного  переосвидетельствования  на  предмет   определения
степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:____________
65.3. степень утраты профессиональной  трудоспособности  в  процентах  за
период, предшествовавший дню  освидетельствования,   пропущенный   период
(нужное подчеркнуть) в связи с __________________________________________
_________________________________________________________________________
установлена с ____________ по ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
66. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(11):

 

/-\
66.1. \-/ да
/-\
66.3. \-/нет
66.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений
здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел
Российской Федерации устанавливается стойкая утрата
трудоспособности

 

67. Установлена стойкая утрата трудоспособности*(12):

 

/-\
67.1. \-/ да
/-\
67.3. \-/нет
67.2. ______ пункт перечня увечий и иных повреждений
здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной
противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ и таможенных органов
Российской Федерации устанавливается стойкая утрата
трудоспособности

 

                                        /-------------------------------\
 68. Разработана индивидуальная         |      /-\       |      /-\     |
 программа реабилитации инвалида        |68.1. \-/ да    |68.2. \-/ нет |
 (ребенка-инвалида) лицу, признанному   |                |              |
 инвалидом:                             |                |              |
                                        |----------------+--------------|
 69. Выдана индивидуальная программа    |      /-\       |      /-\     |
 реабилитации инвалида                  |69.1. \-/ да    |69.2. \-/ нет |
 (ребенка-инвалида) лицу, признанному   |                |              |
 инвалидом (его законному               |                |              |
 представителю):                        |                |              |
                                        |----------------+--------------|
 70. Разработана программа реабилитации |      /-\       |      /-\     |
 пострадавшего в результате несчастного |70.1. \-/ да    |70.2. \-/ нет |
 случая на производстве и               |                |              |
 профессионального заболевания          |                |              |
 освидетельствованному лицу:            |                |              |
                                        |----------------+--------------|
 71. Выдана программа реабилитации      |      /-\       |      /-\     |
 пострадавшего в результате несчастного |71.1. \-/ да    |71.2. \-/ нет |
 случая на производстве и               |                |              |
 профессионального заболевания          |                |              |
 освидетельствованному лицу (его        |                |              |
 законному представителю):              |                |              |
                                        \-------------------------------/

 

72. Решение по установлению времени наступления инвалидности:____________
_________________________________________________________________________
73. Решение  по  установлению  причины  смерти  инвалида,  а  также лица,
пострадавшего   в  результате   несчастного   случая   на   производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС  и  других
радиационных   или   техногенных  катастроф  либо  в  результате ранения,
контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы,  в  случаях,   когда   законодательством   Российской   Федерации
предусмотрено   предоставление    мер    социальной    поддержки    семье
умершего*(13): __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
74. Заключение о нуждаемости   по   состоянию   здоровья  в    постоянном
постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери,  жены,  родного  брата,
родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан,  призываемых  на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

 

/-\
74.1. \-/ нуждается
/-\
74.2. \-/ не нуждается

 

75. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

76. Особые отметки (указывается социальная категория  освидельствованного
лица: участник ликвидации последствий катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,
участник ликвидации последствий аварии  на  производственном  объединении
"Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения
особого риска, инвалид  Великой  Отечественной  войны,  участник  Великой
Отечественной  войны,  ветеран  боевых  действий,  бывший  военнослужащий
Российской (Советской) Армии,  участник  контртеррористических  операций,
бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник,
незаконно   репрессированный,   ветеран   труда,   беженец,    иммигрант,
вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо
без определенного места жительства)*(14):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя
(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:
                   _________________            _________________________
                       (подпись)                  (расшифровка подписи)
Специалисты:
                   _________________            _________________________
                       (подпись)                  (расшифровка подписи)
                   _________________            _________________________
                       (подпись)                  (расшифровка подписи)
                   _________________            _________________________
                       (подпись)                  (расшифровка подписи)
                   _________________            _________________________
                       (подпись)                  (расшифровка подписи)
                   _________________            _________________________
                       (подпись)                  (расшифровка подписи)
                   _________________            _________________________
                       (подпись)                  (расшифровка подписи)

 

Дата: _______________________

 

М.П.

 

77. Замечания по  процедуре  проведения  освидетельствования  и  качества
осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется  должностным  или
проверяющим лицом):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

______________________________

*(1) Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к освидетельствуемому гражданину и цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

*(2) Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет - для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности - для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.

*(3) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

*(4) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро.

*(5) Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро.

*(6) Заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии для лиц до 18 лет.

*(7) Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы.

*(8) Заполняется в отношении лиц до 18 лет.

*(9) Заполняется путем внесения в квадраты условного знака "X". Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с пунктом 4 Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. N 664н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 ноября 2014 г., регистрационный N 34792) (далее - Классификации и критерии). В квадратах, содержащих знак "%", перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, установленная в соответствии с приложением к Классификациям и критериям, при ее наличии в указанном приложении.

*(10) Заполняется в соответствии с приложением к Классификациям и критериям.

*(11) Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 г. N 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, ст. 554; 2014, N 34, ст. 4687).

*(12) Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2014 г. N 672 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 30, ст. 4312).

*(13) Указывается причина смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.

*(14) Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию.