Приложение N 2. Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 25 декабря 2014 г. N 908н

 

Протокол
установления диагноза смерти мозга человека

 

_________________________________________________________________________
    (полное наименование медицинской организации или иной организации,
осуществляющей медицинскую деятельность (далее - медицинская организация)

 

_________________________________________________________________________
    (наименование структурного подразделения медицинской организации)

 

Сведения о пациенте:
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________
Дата рождения _________________________ Возраст _________________________
N медицинской карты
стационарного больного __________________________________________________

 

Консилиум врачей в составе:
врача-анестезиолога-реаниматолога _______________________________________
врача-невролога                   _______________________________________
врача-педиатра                    _______________________________________
врача функциональной диагностики  _______________________________________
врача-рентгенолога                _______________________________________
лечащего врача                    _______________________________________
    (указываются фамилии, имена и отчества участников консилиума врачей
                            или "не участвовал")

 

Клинический диагноз (в соответствии со   сведениями   медицинской   карты
стационарного больного)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Сведения о течении заболевания (в соответствии со сведениями  медицинской
карты стационарного больного)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Дата и время начала процедуры установления смерти мозга:
____________________ (число, месяц, год) ____________ (час, минута)

 

ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Систолическое артериальное давление во время     90 мм рт. ст. и выше
обследования пациента:                           85 мм рт. ст. и выше
(нужное подчеркнуть)                             75 мм рт. ст. и выше

 

Ректальная температура во время обследования
пациента выше 34 градусов Цельсия                _____________________
(отмечается словами "да" или "нет")

 

                                                 (отмечается словами "да"
                                                  или "нет")
     У пациента первичное повреждение мозга           ___________________
     У пациента вторичное повреждение мозга           ___________________
     Установлено отсутствие признаков и данных об
     интоксикациях, включая лекарственные             ___________________
     Установлено отсутствие признаков и данных о
     первичной гипотермии                             ___________________
     Установлено отсутствие признаков и данных о
     гиповолемическом шоке                            ___________________
     Установлено отсутствие признаков и данных о
     метаболических и эндокринных комах               ___________________
     Установлено отсутствие признаков и данных о
     применении лекарственных препаратов для
     анестезии, анальгетиков, наркотических средств,
     психотропных веществ, миорелаксантов, иных
     лекарственных препаратов, угнетающих
     центральную нервную систему и нервно-
     мышечную передачу, а также лекарственных
     препаратов, расширяющих зрачки                   ___________________
     Установлено отсутствие признаков и данных об
     инфекционных поражениях мозга                    ___________________

 

                                                 (отмечается словами "да"
                                                  или "нет")
     У пациента травма шейного отдела позвоночника    ___________________
     У пациента травма лица,
     затрудняющая исследование                        ___________________
        - состояния глазных яблок и зрачков           ___________________
        - корнеальных рефлексов                       ___________________
        - окулоцефалических рефлексов                 ___________________
        - окуловестибулярных рефлексов                ___________________
     У пациента травма правого глазного яблока,
     затрудняющая исследование
        - состояния правого глазного яблока,          ___________________
        - корнеального рефлекса справа                ___________________
        - окулоцефалического рефлекса справа          ___________________
        - окуловестибулярного рефлекса справа         ___________________

 

ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     У пациента травма левого глазного яблока,
     затрудняющая исследование
        - состояния левого глазного яблока,           ___________________
        - корнеального рефлекса слева                 ___________________
        - окулоцефалического рефлекса слева           ___________________
        - окуловестибулярного рефлекса слева          ___________________

 

     У пациента перфорация правой барабанной
     перепонки                                        ___________________
     У пациента перфорация левой барабанной
     перепонки                                        ___________________

 

     У пациента хроническая обструктивная
     бронхолегочная патология                         ___________________

 

Первичное определение наличия клинических             (отмечается словами
критериев смерти мозга человека                       "подтверждено", "не
                                                         определялся")

 

     1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)___________________
     2) атония всех мышц                              ___________________
     3) отсутствие реакции на сильные болевые
     раздражения в области тригеминальных точек и
     любых других рефлексов, замыкающихся выше
     шейного отдела спинного мозга                    ___________________
     4) неподвижность правого глазного яблока,
     отсутствие реакции максимально расширенного
     правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков
     более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой
     яркий свет                                       ___________________
     неподвижность левого глазного яблока,
     отсутствие реакции максимально расширенного
     левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков
     более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой
     яркий свет                                       ___________________
     5) отсутствие корнеального рефлекса
         - справа                                     ___________________
         - слева                                      ___________________
     6) отсутствие окулоцефалического рефлекса
         - справа                                     ___________________
         - слева                                      ___________________
     7) отсутствие окуловестибулярного рефлекса
         - справа                                     ___________________
         - слева                                      ___________________
     8) отсутствие фарингеальных и трахеальных
     рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в
     трахее и верхних дыхательных путях, а также при
     продвижении санационного катетера при санации
     трахеи и верхних дыхательных путей               ___________________

 

ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     9) отсутствие самостоятельного дыхания,          (отмечается словами
     подтвержденное положительным тестом,             "подтверждено", "не
     апноэтической оксигенации                        подтверждено")
                                                      ___________________

 

Результаты ЭЭГ-исследования                      (отмечается словами "да"
                                                     или "исследование не
                                                     проводилось")
При проведении ЭЭГ-исследования установлено
отсутствие биоэлектрической активности мозга          ___________________
При проведении ЭЭГ-исследования не установлено
отсутствие биоэлектрической активности мозга          ___________________

 

Результаты проведения двукратной цифровой        (отмечается словами "да"
субтракционной панангиографии четырех                или "исследование не
магистральных сосудов головы (общие сонные и         проводилось")
позвоночные артерии) с интервалом 30 минут
При проведении двукратной цифровой субтракционной
панангиографии четырех магистральных сосудов головы
(общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30
минут выявлено отсутствие заполнения внутримозговых
артерий контрастным веществом                         ___________________

 

При проведении двукратной цифровой субтракционной
панангиографии четырех магистральных сосудов головы
(общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом в 30
минут выявлено заполнение контрастным веществом хотя
бы одной внутримозговой артерии либо ее части         ___________________

 

Результаты проведения однократной цифровой
субтракционной панангиографии четырех            (отмечается словами "да"
магистральных сосудов головы (общие сонные и       или "исследование не
позвоночные артерии)                                проводилось")
При проведении цифровой субтракционной
панангиографии четырех магистральных сосудов головы
(общие сонные и позвоночные артерии) выявлено
отсутствие заполнения внутримозговых артерий
контрастным веществом                                  __________________

 

При проведении цифровой субтракционной
панангиографии четырех магистральных сосудов головы
(общие сонные и позвоночные артерии) выявлено
заполнение контрастным веществом хотя бы одной
внутримозговой артерии либо ее части                  __________________
                               /-\
Период наблюдения              | | не устанавливался
                               \-/

 

ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

                               /-\
                               | | начался __________ (число, месяц, год)
                               \-/
                                в ____ (час, минута) и составил ___ часов
                                    (отметить и заполнить нужное)

 

Повторное определение наличия клинических критериев смерти мозга человека
(не заполняется, если период наблюдения не устанавливался):

 

(Количество граф определяется исходя из количества определений клинических
критериев, и отмечается словами "подтверждено" или "не определялся")

 

 

Через 6 часов

Через 12 часов

Через 18 часов

Через 24 часа

Через 30 часов

...

Через 72 часа

По окончании периода наблюдения через ___ часов при досрочном прекращени и периода наблюдения

полное и устойчивое отсутствие сознания (кома)

 

 

 

 

 

 

 

 

атония всех мышц

 

 

 

 

 

 

 

 

отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга

 

 

 

 

 

 

 

 

неподвижность правого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного правого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет

 

 

 

 

 

 

 

 

неподвижность левого глазного яблока, отсутствие реакции максимально расширенного левого зрачка (для взрослых диаметр зрачков более 5 мм, для детей - более 4 мм) на прямой яркий свет

 

 

 

 

 

 

 

 

отсутствие корнеального рефлекса

- справа

- слева

 

 

 

 

 

 

 

 

отсутствие окулоцефалического рефлекса

- справа

- слева

 

 

 

 

 

 

 

 

отсутствие окуловестибулярного рефлекса

- справа

- слева

 

 

 

 

 

 

 

 

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов при движении эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении санационного катетера при санации трахеи и верхних дыхательных путей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Комментарии, связанные с особенностями установления диагноза  смерти
мозга ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Приложение _________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

     Решение консилиума врачей (заполняется соответствующее):
           /-\
           \-/ Установлен диагноз смерти мозга пациента
           ____________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
           Время установления диагноза смерти мозга _____ (час, минута)
           Дата _________________ (число, месяц, год)

 

           /-\
           \-/ Диагноз смерти мозга не установлен, процедура установления
           диагноза смерти мозга пациента
           ____________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
           прекращена в связи с _________________________________________
           ______________________________________________________________
                         (указать причину прекращения)
           Время прекращения процедуры установления диагноза смерти мозга
           ____________ (час, минута)
           Дата _______________ (число, месяц, год)

 

Подписи участников консилиума врачей
                                 ________________________________________
                                 ________________________________________
Протокол заполнен
_________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество участника консилиума врачей, заполнившего
                               протокол)

 

ФИО пациента
_________________________________________________________________________
ФИО и подписи участников консилиума врачей:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________