Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 29 декабря 2015 г. N 1172н в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 13 апреля 2015 г. N 228н
(с изменениями от 29 декабря 2015 г.,
6 апреля 2017 г.)

 

Форма

 

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

 

_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
                                 экспертизы)

 

АКТ N ___________________

 

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

 

Раздел I. Общие данные о гражданине

 

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ______
2. Дата проведения медико-социальной экспертизы _________________________
3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ____________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
5. Дата рождения _________ __________________ __________
                  (число)       (месяц)          (год)
6. Адрес места жительства (при  отсутствии  места  жительства указывается
адрес  пребывания,   фактического  проживания  на  территории  Российской
Федерации, место нахождения пенсионного  дела  инвалида,   выехавшего  на
постоянное жительство  за  пределы   Российской  Федерации)  (указываемое
подчеркнуть):
6.1. государство ___________________________________________
6.2. почтовый индекс __________
6.3. субъект Российской Федерации __________________________
6.4. район __________________
6.5. населенный пункт ______________________________________
                           /-\                           /-\
6.5.1. городское поселение \-/ 6.5.2. сельское поселение \-/
6.6. улица _________________________________________________
6.7. дом/корпус/строение ___________/___________/___________
6.8. квартира __________
                                           /-\
7. Лицо без определенного места жительства \-/
8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом
жительства данный пункт не заполняется):
8.1. государство ___________________________________________
8.2. почтовый индекс ___________
8.3. субъект Российской Федерации __________________________
8.4. район _________________________________________________
8.5. населенный пункт ______________________________________
                           /-\
8.5.1. городское поселение \-/
                          /-\
8.5.2. сельское поселение 

 

8.6. улица
8.7. дом/корпус/строение ______/_______/_______
8.8. квартира _________
9. Адрес  места  нахождения  территориального  органа  Пенсионного  фонда
Российской  Федерации, осуществляющего  пенсионное  обеспечение инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _____
_________________________________________________________________________

 

Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

 

10. Заключение о видах и степени  выраженности стойких нарушений  функций
организма  человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или
дефектами:
10.1. нарушение психических функций _____________________________________
10.2. нарушение языковых и речевых функций ______________________________
10.3. нарушение сенсорных функций _______________________________________
10.4. нарушение   нейромышечных,  скелетных   и   связанных  с  движением
(статодинамических функций) _____________________________________________
10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы _____________________
10.6. нарушение функций дыхательной системы _____________________________
10.7. нарушение функций пищеварительной системы _________________________
10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма _______________
10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы ________________
10.10. нарушение функций мочевыделительной системы ______________________
10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем __________________
10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством ____________
_________________________________________________________________________
10.13. суммарная оценка степени нарушения функции  организма  человека  в
процентном выражении  при  наличии  нескольких  стойких нарушений функций
человека, обусловленных  заболеваниями, последствиями травм или дефектами
(в процентах):

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|         /-\                                                           |
|10.13.1. \-/ максимально выраженное в процентах стойкое нарушение      |
|функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями |
|травм или дефектами                                                    |
|                                /---------\                            |
|                                |    %    |                            |
|-----------------------------------------------------------------------|
|10.13.2. наличие факта влияния всех |           /-\    |               |
|других имеющихся стойких нарушений  |10.13.2.1. \-/есть|10.13.2.2.     |
|функций организма человека на       |                  |  /-\          |
|максимально выраженное нарушение    |                  |  \-/нет       |
|функции организма человека,         |                  |               |
|обусловленное заболеваниями,        |                  |               |
|последствиями травм или дефектами   |                  |               |
\--------------------------------------------------- -------------------/

 

10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

 

 /-\
 10.13.3.1. \-/
 незначительные
 нарушения
 
 /--------\
       |       %| 
 
 /-\
 10.13.3.2. \-/
 умеренные
 нарушения
 
 /------\
         |     %|
 
 /-\
 10.13.3.3. \-/
 выраженные
 нарушения
 
 /-------\
          |      %|
 
 /-\
 10.13.3.4. \-/
 значительно
 выраженные
 нарушения
 /--------\
        |       %|
 

 

11. Заключение о видах  и  степени   выраженности  ограничений  категорий
жизнедеятельности:
11.1. самообслуживание __________________________________________________
11.2. передвижение ______________________________________________________
11.3. общение ___________________________________________________________
11.4. ориентация ________________________________________________________
11.5. обучение __________________________________________________________
11.6. контроль за своим поведением ______________________________________
11.7. трудовая деятельность _____________________________________________
12. Группа инвалидности _________________________________________________
13. Причина инвалидности ________________________________________________
14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):
                        /-\
14.1. инвалид по зрению \-/
                                                           /-\
14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения \-/

 

15. Инвалидность установлена на срок до "____"_____________ 20_________г.
16. Дата очередного освидетельствования _________________________________
17. Причина пропуска  срока  очередного  освидетельствования  за  прошлое
время с __________ по ____________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное указать) ________________________________________________________
18. Инвалидность за прошлое время с __________ по ___________ установлена
(не установлена) (нужное указать) _______________________________________
19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи  с  первым  несчастным  случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать)
от ________________________________________
_________________________________________________________________________
20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на  срок
_________________________________________________________________________
21. Дата очередного освидетельствования на предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
_________________________________________________________________________
в   связи   с   несчастным   случаем  на  производстве,  профессиональным
заболеванием   (нужное   указать)   за   период,    предшествовавший  дню
освидетельствования установлена с _________________ по __________________
23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
_________________________________________________________________________
в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на  срок
_________________________________________________________________________
25. Дата очередного освидетельствования на предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в связи  с   несчастным   случаем   на   производстве,   профессиональным
заболеванием   (нужное   указать)   за   период,   предшествовавший   дню
освидетельствования, пропущенный  период (нужное   указать)   установлена
с ________________ по ______________
27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ________
в  связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное указать) от ________________________________________
28. Степень утраты профессиональной трудоспособности  установлена на срок
_____________________________________________________
29. Дата очередного освидетельствования на предмет  установления  степени
утраты профессиональной трудоспособности ________________________________
30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах ______ в
связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием
(нужное указать) за период,  предшествовавший   дню  освидетельствования,
пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по __________
31. Стойкая  утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий
и  иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской
Федерации _____________________________________

32. Утратил силу с 13 мая 2017 г. - Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. N 336н

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

33. Дополнительные заключения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34. Документы,   выданные    освидетельствованному   гражданину  или  его
законному представителю  по  результатам   проведения   медико-социальной
экспертизы (нужное указать):
34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:
серия __________ N _________________ дата выдачи "____"___________20___г.
34.2. индивидуальная   программа  реабилитации  или  абилитации  инвалида
(ребенка-инвалида):
карта N _____________ к акту медико-социальной экспертизы N _____________
от "____"______________ 20 _____г.
дата выдачи "____"__________________________20______ г.
34.3. справка о результатах установления степени утраты  профессиональной
трудоспособности в процентах:
серия ________________ N _______________
дата выдачи "______" _____________________20______г.
34.4. программа реабилитации пострадавшего   в   результате   несчастного
случая на производстве и профессионального заболевания:
карта N ___________ к акту освидетельствования N __________
от "____"__________________20______г.
дата выдачи "____" __________________________20______г.
34.5. заключение о нуждаемости  по  состоянию   здоровья   в   постоянном
постороннем уходе (помощи, надзоре) отца,  матери,  жены,  родного брата,
родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан,  призываемых  на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
N ________________ дата выдачи "____" _____________________20_____ г.
34.6. справка об установлении причины  смерти  инвалида,  а  также  лица,
пострадавшего   в   результате   несчастного   случая  на   производстве,
профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС  и  других
радиационных или  техногенных   катастроф  либо  в  результате   ранения,
контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной
службы:
N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.
34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:
N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.
34.8. справка о стойкой  утрате   трудоспособности   сотрудника   органов
внутренних дел Российской Федерации:
N ____________________ дата выдачи "____" ____________________20______ г.
34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности
сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:
N __________________ дата выдачи "____" _______________________20______г.

34.10. утратил силу с 13 мая 2017 г. - Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. N 336н

34.11. утратил силу с 13 мая 2017 г. - Приказ Минтруда России от 6 апреля 2017 г. N 336н

Информация об изменениях:

См. текст подпункта в предыдущей редакции

 

35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

 

N п/п

Наименование документа, реквизиты документа

Дата поступления

Наименование организации, выдавшей документ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:

 

 

 

 

 

 

(должность)

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата _______________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель бюро/уполномоченный

заместитель руководителя

(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

 

М.П.