Приложение 1. Специальная декларация

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 мая 2019 г. - Федеральный закон от 29 мая 2019 г. N 110-ФЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение 1
к Федеральному закону
"О добровольном декларировании
физическими лицами активов и
счетов (вкладов) в банках и
о внесении изменений
в отдельные законодательные акты
Российской Федерации"
(с изменениями от 19 февраля 2018 г., 29 мая 2019 г.)

 

                                                                 Стр. 001

 

                        Специальная декларация

 

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

 

Сведения о декларанте(1)

 

Фамилия     _____________________________________________________________
Имя         _____________________________________________________________
Отчество(2) _____________________________________________________________
ИНН(3)      _____________________________________________________________

 

Данная декларация составлена на ____ страницах с приложением документов и
(или) их копий на ____ листах
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

 

Подпись _________________________________________ Дата ____.____.________

 

Сведения о представлении декларации  (заполняется  работником  налогового
органа)

 

Настоящая декларация представлена на ________ страницах   с   приложением
документов или их копий на _____ листах

 

Дата представления декларации _____._____._____

 

Зарегистрирована за N _________________

 

______________________________________________    _______________________
    (фамилия, имя, отчество)                           (подпись)

 

______________________________
     (1) Дополнительные   сведения   о   физическом   лице   (декларанте)
заполняются на странице 002.
     (2) Отчество указывается при наличии  (относится  ко   всем   листам
документа).
     (3) Заполняется  в   отношении  физических  лиц,  имеющих  документ,
подтверждающий присвоение ИНН  (свидетельство  о  постановке  на  учет  в
налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации),  и
использующих ИНН наряду с персональными данными.

 

                                        Стр. 002

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

1. Сведения о декларанте - физическом лице

 

Дата рождения ______.______.______

 

Место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Гражданство       /-\      1 - гражданин Российской Федерации
                  | |      2 - иностранный гражданин
                  \-/      3 - лицо без гражданства

 

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина
_________________________________________________________________________

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для
иностранного гражданина _________________________________________________

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность(1)

 

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

 

Серия ______________________________     Номер __________________________

 

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________

 

__________________________________ Дата выдачи ______._______.___________

 

2. Адрес места жительства (места пребывания)  на  территории   Российской
Федерации
                                                /-\
______________________________________________  | |  1 - место жительства
                                                \-/  2 - место пребывания
_________________________________________________________________________

 

3. Адрес места жительства в стране  постоянного  проживания  иностранного
гражданина (лица без гражданства)
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________
                     (подпись)                  (дата)

 

______________________________

     (1)  В   случае   заполнения   иностранным   гражданином   реквизиты
заполняются, если это применимо.

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

                  Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

 

              /-\
Собственник   | |  1 - декларант
              \-/  2 - номинальный владелец

 

1. Наименование недвижимого имущества
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

 

Регистрационный номер ___________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Доля в собственности ____________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Адрес места нахождения недвижимого имущества ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________
                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

                Лист А1. Сведения о транспортном средстве

 

              /-\
Собственник   | |  1 - декларант
              \-/  2 - номинальный владелец

 

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

 

Наименование транспортного средства _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Адрес регистрации _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________
                     (подпись)                  (дата)

 

                                                      Стр. ______________

 

Фамилия __________________________________________И. _______О. _______

 

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале организации

 

           /-\ 1 - декларант
Владелец   | |
           \-/ 2 - номинальный владелец

 

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале _________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения об организации, в которой участвует декларант
Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер ___________________________________________________
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________
3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале
Доля участия, % _________________________________________________________
Количество акций (если применимо) _______________________________________
Номинальная стоимость акций (если применимо) ____________________________
4. ИНН российского юридического лица со статусом  международной  компании
_________________________________________________________________________
5. Дата государственной  регистрации  международной  компании  в  порядке
редомициляции _________________._________________._______________________
Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

                                          _______________     ___________
                                             (подпись)          (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

                  Лист В. Сведения об иных ценных бумагах

 

              /-\
Владелец      | |  1 - декларант
              \-/  2 - номинальный владелец

 

1. Наименование ценной бумаги
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги

 

Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________
_________________________________________________________________________

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги

 

Количество ______________________________________________________________

 

Номинальная стоимость ___________________________________________________

 

Иные сведения (если применимо) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________
                     (подпись)                  (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

                 Лист Г. Сведения о номинальном владельце(1)

 

                      /-\
Номинальный владелец  | |   1 - юридическое лицо
                      \-/   2 - физическое лицо

 

1. Сведения о юридическом лице

 

Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________

 

2. Сведения о физическом лице

 

Фамилия  ________________________________________________________________

 

Имя      ________________________________________________________________

 

Отчество ________________________________________________________________

 

Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность(2)

 

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

 

Серия____________________________ Номер _________________________________

 

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________

 

_____________________________________ Дата выдачи  ______.______.________

 

3. Договор номинального владения ________________________________________
N договора ___________________________  _________  __________  __________
                                         (день)     (месяц)      (год)

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________
                     (подпись)                  (дата)

 

______________________________

     (1) Заполняется в случае, если  сведения о   номинальном   владельце
указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В.
     (2) В  случае   заполнения   иностранным    гражданином    реквизиты
заполняются, если это применимо.

 

                                                      Стр. ______________

 

Фамилия __________________________________________И. _______О. _______

 

Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой контролируемой
                          иностранной компанией

 

1. Наименование организации _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Сведения об организации
Регистрационный номер ___________________________________________________
Код налогоплательщика в  стране  регистрации  (инкорпорации)  или  аналог
(если имеется) __________________________________________________________
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________
3. Основания признания организации контролируемой  иностранной  компанией
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. ИНН российского юридического лица со статусом  международной  компании
_________________________________________________________________________
5. Дата государственной  регистрации  международной  компании  в  порядке
редомициляции __________________.___________________.____________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

                                          _______________     ___________
                                             (подпись)          (дата)

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

  Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического
         лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией

 

1. Наименование структуры
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

2. Сведения о структуре

 

Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об
учреждении) в стране учреждения (если имеется) __________________________
_________________________________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________

 

Дата учреждения (регистрации) структуры _______.________.________________

 

Наименование страны учреждения (регистрации) структуры __________________

 

3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________
                     (подпись)                  (дата)

 

                                                      Стр. ______________

 

Фамилия __________________________________________И. _______О. _______

 

  Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном за пределами
                          Российской Федерации

 

1. Реквизиты банка
Наименование банка ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК ____________________________________________________
Адрес места нахождения банка ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) ____________________________________________________
Дата открытия счета (вклада) ______________._____________._______________
Наименование договора ___________________________________________________
Реквизиты договора N ____________________________________________________

 

             ____________._________._______
                (день)     (месяц)   (год)

 

Дата закрытия счета (вклада) ______________.______________.______________
3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию _____.____._____
4. Сумма перечисленных денежных средств _________________________________
5. Наименование кредитной организации Российской Федерации ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. БИК кредитной организации Российской Федерации _______________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

                                          _______________     ___________
                                             (подпись)          (дата)

 

                                                      Стр. ______________

 

Фамилия __________________________________________И. _______О. _______

 

  Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца
      счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

 

1. Реквизиты банка
Наименование банка ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
CODE (SWIFT) или БИК ____________________________________________________
Адрес места нахождения банка ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Реквизиты счета (вклада)
Номер счета (вклада) ____________________________________________________
Дата открытия счета (вклада) ______________._____________._______________
Наименование договора ___________________________________________________
Реквизиты договора N ____________________________________________________

 

             ____________._________._______
                (день)     (месяц)   (год)

 

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию _____.____._____
5. Сумма перечисленных денежных средств _________________________________
6. Наименование кредитной организации Российской Федерации ______________
_________________________________________________________________________
7. БИК кредитной организации Российской Федерации _______________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

                                          _______________     ___________
                                             (подпись)          (дата)

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

    Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении
         которого декларант признается бенефициарным владельцем

 

                /-\
Владелец счета  | |  1 - юридическое лицо
                \-/  2 - физическое лицо

 

1. Сведения о юридическом лице

 

Наименование организации ________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

Регистрационный номер ___________________________________________________

 

Код налогоплательщика в стране регистрации
(инкорпорации) или аналог (если имеется) ________________________________

 

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _______________________________
_________________________________________________________________________

 

2. Сведения о физическом лице

 

Фамилия  ________________________________________________________________

 

Имя      ________________________________________________________________

 

Отчество ________________________________________________________________

 

Наименование страны гражданства (подданства) ____________________________

 

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) _________________________

 

Сведения о документе, удостоверяющем личность(1)

 

Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

 

Серия____________________________ Номер _________________________________

 

Наименование органа, выдавшего документ, ________________________________
_________________________________________________________________________

 

_____________________________________ Дата выдачи  ______.______.________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________
                     (подпись)                  (дата)

 

______________________________

     (1)  В   случае   заполнения   иностранным   гражданином   реквизиты
заполняются, если это применимо.

 

                                        Стр. _______________

 

Фамилия________________________________________________ И.______ О.______

 

       Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в
                          произвольной форме)
_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

_________________________________________________________________________

 

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

 

            _________________________    _____________________
                     (подпись)                  (дата)