Приложение N 1. Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов, пеней и штрафов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования РФ
от 21 мая 2015 г. N 205

 

Форма

 

 В ______________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Фонда социального страхования
                          Российской Федерации)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о предоставлении отсрочки (рассрочки)
               по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
 _______________________________________________________________________,
    (ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения
 организации / Ф.И.О физического лица, адрес места жительства физического
                         лица, ИНН (при наличии)
 _______________________________________________________________________,
 регистрационный  номер  в  Фонде  социального   страхования   Российской
 Федерации ______________________________________________________________
 Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате ______________________
                                                   (указать вид платежа -
 ________________________________________________________________________
    страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай
   временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пени, штрафы)
 на период с _____________________ по ___________________________________
   (указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки)
 по  основанию,  предусмотренному  пунктом  __  части   3     статьи 18.1
 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ  "О  страховых   взносах
 в   Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд  социального  страхования
 Российской  Федерации, Федеральный   фонд   обязательного   медицинского
 страхования"    (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ).
 Обязуюсь  уплатить  проценты,  начисленные  на  сумму    задолженности в
 соответствии с частью 6 статьи  18.1  Федерального  закона  от   24 июля
 2009 г. N 212-ФЗ

 

Вид платежа Сумма задолженности (руб.)
 страховые взносы на обязательное
 социальное страхование на случай временной
 нетрудоспособности и в связи с
 материнством                              ------------------------------
 пени                                      ------------------------------
 штрафы                                    ------------------------------
                                    Всего: ------------------------------

 

-------------------------------------------------------------------------
            (подпись                  (Ф. И. О.)             (дата)
    руководителя/заместителя
    руководителя организации
       (физического лица)

 

                                М.П. (при наличии)

 

 __ _______________ 20__ г.     _______________________(_______________)
   (дата получения заявления           (подпись             (Ф.И.О.)
 территориальным органом Фонда   уполномоченного лица
    социального страхования        территориального
     Российской Федерации)           органа Фонда
                                     социального
                                страхования Российской
                                      Федерации)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.