Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Минфина России от 27 июля 2015 г. N 119н
"О внесении изменений в приказ
Министерства финансов Российской Федерации
от 27 ноября 2014 г. N 138н
"Об утверждении формы соглашения о представлении
отчетов и иной дополнительной информации о ходе
реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта
и об использовании средств Фонда национального
благосостояния для его финансирования и форм
отчетов о ходе реализации самоокупаемого
инфраструктурного проекта и об использовании
средств Фонда национального благосостояния
для его финансирования"

"Приложение N 1
к Соглашению о представлении отчетов и иной дополнительной
информации о ходе реализации самоокупаемого инфраструктурного
проекта и об использовании средств Фонда
национального благосостояния для его финансирования
от "___"_______20__г. N ___

ОТЧЕТ
ИНИЦИАТОРА ПРОЕКТА О ХОДЕ РЕАЛИЗАЦИИ САМООКУПАЕМОГО ИНФРАСТРУКТУРНОГО ПРОЕКТА

	на 1 _________________ 20__ г.		Коды
		Форма по ОКУД	0503149
		Дата
		по ОКПО
		ИНН
Наименование инициатора проекта		КПП
Вид экономической деятельности		по ОКВЭД
Местонахождение (адрес), телефон, адрес электронной почты
Наименование самоокупаемого инфраструктурного проекта
Периодичность: квартальная, годовая
Единица измерения: тыс. руб.		по ОКЕИ	384

1. Сведения о самоокупаемом инфраструктурном проекте

Наименование, номер и дата акта Правительства Российской Федерации, в соответствии с которым проект включен в перечень самоокупаемых инфраструктурных проектов, финансируемых за счет средств Фонда национального благосостояния	Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять контроль реализации проекта и целевого использования средств Фонда национального благосостояния	Срок завершения работ по проекту	Срок окупаемости проекта	Участники проекта
1	2	3	4	5

2. Сведения о поступлении и использовании средств для финансового обеспечения самоокупаемого инфраструктурного проекта

Наименование источника финансового обеспечения проекта	Код строки	Объем финансового обеспечения
		предусмотрено паспортом проекта	поступило			использовано*(1)			неиспользовано (гр. 4 - гр. 7)	предусмотрено паспортом проекта, но не поступило	возвращено
			с начала реализации проекта	с начала года	в отчетном квартале	с начала реализации проекта	с начала года	в отчетном квартале			с начала реализации проекта	с начала года	в отчетном квартале
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Заемное финансирование*(2)	01
Собственный капитал*(3)	02
Средства участников проекта*(4)	03
Средства федерального бюджета	04
Средства бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов	05
Средства Фонда национального благосостояния*(5)	06
Средства пенсионных накоплений	07
Средства институтов развития и государственных корпораций	08
Налоговые льготы и таможенные преференции	09
Итого	10

3. Сведения о ходе реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта

Наименование работ (мероприятий), предусмотренных детальным планом мероприятий по реализации проекта	Дата		Объем работ			Объем средств, использованных на финансовое обеспечение работ					Примечание*(6)
	начала	окончания	краткое описание	запланировано	выполнено (в процентах от запланированного)	использовано всего	платежные документы, подтверждающие финансовое обеспечение работ
							код операции	дата	номер	контрагент
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1. Строительство
2. Эксплуатация

Руководитель (уполномоченное лицо)
"___" __________ 20__г.	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

------------------------------

*(1) К настоящему отчету прилагаются копии документов, подтверждающих осуществление указанных затрат в отчетном квартале.

*(2) По строке 01 указываются сведения об объемах заемного финансирования, предоставленного кредитными организациями инициатору проекта (за исключением средств Фонда национального благосостояния и средств, перечисленных кредитными организациями из средств Фонда национального благосостояния, размещенных на депозиты данных кредитных организаций) и использовании инициатором проекта данных средств для финансового обеспечения самоокупаемого инфраструктурного проекта.

*(3) По строке 02 указываются сведения об использовании собственных средств инициатора проекта на финансовое обеспечение самоокупаемого инфраструктурного проекта. К настоящему отчету прилагаются копии документов, подтверждающих расходование средств инициатора проекта на его финансовое обеспечение в отчетном квартале.

*(4) По строке 03 указываются сведения о перечислении участниками проекта (за исключением собственных средств инициатора проекта) средств на финансовое обеспечение самоокупаемого инфраструктурного проекта. К настоящему отчету прилагаются копии документов, подтверждающих расходование средств участников проекта в отчетном квартале.

*(5) По строке 06 указываются сведения о перечислении средств Фонда национального благосостояния, в том числе средств, перечисленных кредитными организациями из средств Фонда национального благосостояния, размещенных на депозиты данных кредитных организаций, и использовании инициатором проекта данных средств для финансового обеспечения самоокупаемого инфраструктурного проекта.

*(6) В графе 12 отражается информация о прогнозном удорожании стоимости работ (мероприятий), предусмотренных детальным планом мероприятий по реализации самоокупаемого инфраструктурного проекта."