Приложение N 13. Заключение об итогах расследования факта получения военнослужащим увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 13
к Руководству (п. 178)

 

Рекомендуемый образец

 

                                           УТВЕРЖДАЮ
                       Командир (начальник) воинской части (организации)

 

                     ____________________________________________________
                      (воинское звание, подпись, фамилия, имя, отчество)

 

                    М.П.

 

                               "_____"___________20___г.

 

Заключение N________
об итогах расследования факта получения военнослужащим увечья (ранения, травмы, контузии)

 

     1. Когда наступило событие__________________________________________
                                    (число, месяц, год и время)
_________________________________________________________________________
         (при исполнении обязанностей военной службы или нет)
     2. Где произошло событие____________________________________________
                                   (наименование воинской части
_________________________________________________________________________
                      (организации), адрес)
     3. Должностное лицо, проводившее расследование______________________
                                                    (воинская должность,
________________________________________________________________________,
      воинское звание, фамилия, имя, отчество должностного лица)
дата проведения расследования____________________ - _____________________
                                  (начато)                (окончено)
     4. Сведения о пострадавшем:
     воинское звание_____________________________________________________
     фамилия_____________________________________________________________
     имя_________________________________________________________________
     отчество ___________________________________________________________
     дата рождения_______________________________________________________
     воинская должность__________________________________________________
     дата назначения_____________________________________________________
     место военной службы________________________________________________
     с какого времени в Вооруженных Силах Российской Федерации___________
_________________________________________________________________________
     5. Заявитель________________________________________________________
           (воинская должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
             место службы (работы), адрес места службы (работы)
     6. Очевидец (цы)____________________________________________________
                      (воинская должность, воинское звание, фамилия, имя,
_________________________________________________________________________
      отчество, место службы (работы), адрес места службы (работы)
     7. Обстоятельства и условия наступления события_____________________
_________________________________________________________________________
     8. Причины наступления события _____________________________________
_________________________________________________________________________
     9. Совершил ли  пострадавший   деяния, представляющие   общественную
опасность________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     10. Находился     ли    пострадавший    в состоянии    алкогольного,
наркотического или токсического опьянения________________________________
_________________________________________________________________________
     11. Является    ли   событие   результатом   умышленных     действий
пострадавшего____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     12. Должностные  лица,    допустившие   нарушения (не   обеспечившие
соблюдение) требований нормативных правовых актов Российской Федерации по
безопасности военной службы______________________________________________
                                    (воинские должности, воинские
_________________________________________________________________________
  звания, фамилии, имена, отчества лиц с указанием конкретных нарушенных
                            требований)
     13. Медицинское заключение__________________________________________
_________________________________________________________________________
     14. Предлагаемые мероприятия и сроки   их проведения по   устранению
причин и условий события_________________________________________________
_________________________________________________________________________
     15. Выводы__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Расследование провел________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, имя, отчество)