Приложение N 5. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменен с 1 декабря 2020 г. - Приказ Минпромторга России от 28 сентября 2020 г. N 3255

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к приказу Министерства
промышленности и торговли РФ
от 13 июля 2015 г. N 1935
(с изменениями от 12 марта 2019 г., 28 сентября 2020 г.)

 

                            Типовая форма
 согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

 

     Я, _______________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))
зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________,
паспорт серии ____ N ____, выдан _______________________________________,
                                                (дата)
_________________________________________________________________________
                              (кем выдан)
свободно, своей волей и в  своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным
должностным  лицам  Министерства  промышленности  и  торговли  Российской
Федерации,  зарегистрированного  по  адресу:  г.  Москва,  Пресненская
набережная, д. 10, стр. 2, на обработку (любое действие  (операцию)  или
совокупность действий (операций), совершаемых с использованием  средств
автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),
извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  следующих
персональных данных:
     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения;
     прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место и причина
  их  изменения (в случае изменения);
     сведения о гражданстве (в том  числе  предыдущее  гражданство,  иные
гражданства);
     образование  (когда  и  какие  образовательные,   научные   и   иные
организации  закончил,  номера  документов  об  образовании,  направление
подготовки или специальность по документу об образовании, квалификация);
     сведения об ученой степени, ученом звании;
     владение  иностранными  языками   и   языками   народов   Российской
Федерации;
     выполняемая   работа   с  начала   трудовой   деятельности  (включая
работу по совместительству,  предпринимательскую  и  иную  деятельность),
военная служба;
     классный  чин   федеральной   государственной     гражданской службы
Российской Федерации и (или) государственной гражданской службы  субъекта
Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический  ранг,
воинское и (или)  специальное  звание,  классный  чин  правоохранительной
службы (кем и когда присвоены);
     информация о наличии или отсутствии судимости;
     допуск  к  государственной  тайне,  оформленный  за  период  работы,
службы, учебы (форма, номер и дата);
     государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден
и когда);
     степень родства, фамилии, имена,  отчества,  даты  рождения  близких
родственников (отца, матери, братьев,  сестер  и  детей),  а   также мужа
(жены), в том числе бывших;
     места рождения, места работы, должности, адреса организаций и адреса
регистрации по месту жительства (месту пребывания),  адреса  фактического
проживания близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей),
а также мужа (жены), в том числе бывших;
     близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и  дети),  а  также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или)
оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в  другое
государство (фамилия,  имя,  отчество (при наличии),  с  какого  времени
проживают за границей);
     пребывание за границей (когда, где, с какой целью);
     отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому  учету  (для
граждан, пребывающих в запасе,  и  лиц,  подлежащих  призыву  на  военную
службу);
     адрес и дата регистрации по  месту  жительства  (месту  пребывания),
адрес фактического проживания;
     номер контактного телефона или сведения  о  других  способах  связи;
     вид, серия, номер  документа, удостоверяющего личность, дата выдачи,
наименование органа, выдавшего его;
     реквизиты паспорта, гражданина Российской Федерации, удостоверяющего
личность  гражданина  Российской  Федерации   за   пределами   территории
Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан);
     реквизиты   документа,   подтверждающего   регистрацию   в   системе
индивидуального (персонифицированного) учета;
     идентификационный номер налогоплательщика;
     реквизиты страхового медицинского полиса обязательного  медицинского
страхования;
     наличие (отсутствие)  заболевания,  препятствующего   поступлению на
федеральную государственную гражданскую службу Российской  Федерации  или
ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;
     результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также
обязательного психиатрического освидетельствования;
     сведения  о  доходах,  расходах,  об  имуществе   и   обязательствах
имущественного характера, а также о доходах,  расходах,  об   имуществе и
обязательствах   имущественного    характера    супруги       (супруга) и
несовершеннолетних детей;
     личная фотография.
     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях
обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской
Федерации в сфере трудовых и непосредственно связанных с  ними  отношений
для реализации полномочий, возложенных на Министерство  промышленности  и
торговли Российской Федерации действующим законодательством.
     Я ознакомлен(а) с тем, что:
     согласие  на  обработку  персональных  данных   действует   с   даты
подписания  настоящего  согласия  в  течение  всего  срока     трудовых и
непосредственно связанных с ними отношений;
     согласие на обработку персональных данных  может  быть   отозвано на
основании письменного заявления в произвольной форме;
     в  случае  отзыва  согласия   на   обработку     персональных данных
Министерство  промышленности  и  торговли  Российской  Федерации   вправе
продолжить  обработку  персональных  данных  без  согласия  при   наличии
оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10
и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006  г.  N 152-ФЗ  "О
персональных данных";
     после  прекращения  трудовых  и  непосредственно  связанных   с ними
отношений   персональные   данные   будут   храниться   в    Министерстве
промышленности и торговли Российской Федерации в течение предусмотренного
законодательством Российской Федерации  и  иными  нормативными  правовыми
актами Российской Федерации срока хранения документов;
     персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц,  будут
обрабатываться только в  целях  осуществления  и  выполнения  возложенных
законодательством Российской Федерации на Министерство  промышленности  и
торговли Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей.

 

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________
                                                (число, месяц, год)

 

                                           ______________________________
                                                     (подпись)