• ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Порядку

 

Рекомендуемый образец

 

 от "__" __________ 201_ г. N _____        Руководителю структурного
                                               подразделения*(1)
                                      Органа охраны объектов культурного
                                                   наследия,
                                                     адрес

 

                                      от ________________________________
                                       (наименование юридического лица с
                                                 указанием его
                                       организационно-правовой формы или
                                         фамилия, имя, отчество - для
                                               физического лица)

 

                                      Адрес (местонахождение) заявителя:
                                      ___________________________________
                                        (улица, дом, корпус, строение)
                                      ___________________________________
                                      (республика, область, район, город
                                       федерального значения, автономная
                                            область, край, индекс)
                                      ___________________________________
                                         (адрес электронной почты*(2)
                                      ___________________________________
                                             (контактный телефон)

 

                              Заявление*(3)
 о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению
    объекта культурного наследия, включенного в единый государственный
   реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)
    народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного
                                 наследия

 

     Прошу согласовать проектную  документацию  на  проведение   работ по
 сохранению  объекта   культурного   наследия,   включенного   в   единый
 государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории
 и  культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта
 культурного наследия:
 /----------------------------------------------------------------------\
 |                                                                      |
 \----------------------------------------------------------------------/
     (наименование и категория историко-культурного значения объекта
                          культурного наследия)
 Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
 /----------------------------------------------------------------------\
 |                                                                      |
 \----------------------------------------------------------------------/
   (республика, область, район, город федерального значения, автономная
                          область, край, индекс)
 /----------------------------------------------------------------------\
 |                                                                      |
 \----------------------------------------------------------------------/
                                 (город)
       /-----------------------------------\    /---\            /------\
 улица |                                   | д. |   | корп./стр. |      |
       \-----------------------------------/    \---/            \------/
     Проектная документация на проведение  работ  по  сохранению  объекта
 культурного  наследия,  включенного  в  единый  государственный   реестр
 объектов культурного наследия (памятников истории  и  культуры)  народов
 Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта  культурного  наследия
 разработана:
 /----------------------------------------------------------------------\
 |                                                                      |
 \----------------------------------------------------------------------/
                  (наименование проектной документации)
 /----------------------------------------------------------------------\
 |                                                                      |
 |                                                                      |
 |                                                                      |
 \----------------------------------------------------------------------/

 

                     (состав проектной документации)
 Организация:
 /----------------------------------------------------------------------\
 |                                                                      |
 \----------------------------------------------------------------------/
 (наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия,
                  имя, отчество - для физического лица))
 Адрес места нахождения организации:
 /----------------------------------------------------------------------\
 |                                                                      |
 \----------------------------------------------------------------------/
   (республика, область, район, город федерального значения, автономная
                              область, край)
 /----------------------------------------------------------------------\
 |                                                                      |
 \----------------------------------------------------------------------/
                                 (город)
       /--------------------\    /---\             /---\          /----\
 улица |                    | д. |   |  корп./стр. |   | офис/кв. |    |
       \--------------------/    \---/             \---/          \----/

 

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

 

Дата выдачи

 

 

 

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

 

Дата выдачи

 

 

                              /-----------------------------------------\
 Ответственный представитель: |                                         |
                              \-----------------------------------------/
                                       (фамилия, имя, отчество)
                                          /-----------------------------\
 Контактный телефон: (включая код города) |                             |
                                          \-----------------------------/
 Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
     /-\
     | | выдать лично на руки*(4)
     \-/
     /-\
     | | направить по почте
     \-/
     /-\
     | | направить на электронный адрес
     \-/

 

     Приложение:*(5)
 /-\ проектная документация по сохранению объекта культурного
 | | наследия                                          в 2 экз. на __ л.
 \-/
 /-\ положительное    заключение    акта      государственной
 | | историко-культурной экспертизы проектной документации по
 \-/ сохранению объекта культурного наследия           в 2 экз. на __ л.

 

 __________________  _______________            ________________________
    (должность)          (подпись)    М.П.          (Ф.И.О. полностью)

 

------------------------------

*(1) Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.

*(2) При наличии.

*(3) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

*(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(5) Нужное отметить - "V".