Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 10 августа 2010 г. N 1388

В Министерство

здравоохранения

Новосибирской области

Полное наименование лицензиата

Исх. N _________

от "__" ________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности"

_________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства

индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица

_________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

_________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

__________________                              ____________________ _

       (подпись)                                                   ( Ф.И.О.)

М.П.

<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".