Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение 4. Внесение изменений в приложение 23 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Приложение 4
к постановлению Правительства Москвы
от 23 декабря 2015 г. N 942-ПП

 

Внесение изменений в приложение 23 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

 

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача договора
на размещение объекта благоустройства
(элементов благоустройства территории)"

 

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

 

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"
индивидуальный предприниматель*:                  Департамента городского
___________________________________               имущества города Москвы
       (полное наименование)
___________________________________
    (ФИО руководителя или иного
       уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________
   (вид документа, серия, номер)
___________________________________
        (кем, когда выдан)
___________________________________
     (реквизиты доверенности)
___________________________________
         (Почтовый адрес)
___________________________________
          (ОГРН, ОГРНИП)
___________________________________
               (ИНН)
___________________________________
             (Телефон)
___________________________________
        (Электронная почта)
Документ, удостоверяющий личность
представителя:
___________________________________
   (вид документа, серия, номер)
___________________________________
        (кем, когда выдан)
___________________________________
     (реквизиты доверенности)
___________________________________
         (Почтовый адрес)
___________________________________
             (Телефон)
___________________________________
        (Электронная почта)

 

Физическое лицо:
___________________________________
               (ФИО)
___________________________________
         (Почтовый адрес)
Документ, удостоверяющий личность:
___________________________________
   (вид документа, серия, номер)
___________________________________
        (кем, когда выдан)
___________________________________
              (СНИЛС)
___________________________________
        (ФИО представителя)
Документ, удостоверяющий личность
представителя:
___________________________________
   (вид документа, серия, номер)
___________________________________
        (кем, когда выдан)
___________________________________
     (реквизиты доверенности)
___________________________________
         (Почтовый адрес)
___________________________________
             (Телефон)
___________________________________
        (Электронная почта)

 

                           Запрос (заявление)

 

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  города  Москвы "Выдача
договора     на    размещение    объекта    благоустройства    (элементов
благоустройства территории)" в отношении объекта по адресу: _____________
________________________________________________________________________.
     Кадастровый номер земельного участка (при наличии): N __:__:__:__.
     Вид некапитального объекта ________________________________________.
     Цель использования земельного участка _____________________________.
     Дополнительная информация _________________________________________.
     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения
государственной услуги, прилагаются.
     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:
вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту
нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  представить  с
использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)
города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,
поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное
подчеркнуть).
     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,
сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной услуги,
прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту
нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  представить  с
использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)
города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,
поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное
подчеркнуть).
     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги
прошу:  вручить  лично, направить по месту фактического проживания (месту
нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  представить  с
использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)
города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,
поданных    в    электронной  форме  с  использованием  Портала)  (нужное
подчеркнуть).
     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:
вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту
нахождения)  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  представить  с
использованием  Портала  государственных  и муниципальных услуг (функций)
города  Москвы  в  форме  электронного  документа  (только  для запросов,
поданных   в  электронной  форме  с  использованием  Портала)  ъ# (нужное
подчеркнуть).

 

Подпись _____________________   _________________________________________
                                        (расшифровка подписи)

 

Дата _____________

 

Запрос принят:
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

 

Подпись _____________________   _________________________________________
                                        (расшифровка подписи)

 

Дата _____________

 

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих
действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными
недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если
заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,
систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных
данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения
информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате
предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав
сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления
государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами
государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их
деятельности, - оператору персональных данных ___________________________
(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.
     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки
данных.
     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне
известен.
     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для
предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в
иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________
(почтовый адрес), _______________ (телефон), _____________________ (адрес
электронной почты).

 

Подпись _____________________   _________________________________________
                                        (расшифровка подписи)

 

Дата _____________

 

Запрос принят:
ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

 

Подпись _____________________   _________________________________________
                                        (расшифровка подписи)

 

Дата _____________

 

------------------------------

* Все поля запроса являются обязательными для заполнения.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.