Приложение 3
Образец заявления на участие в ЕГЭ
|
|
Руководителю образовательной организации или председателю ГЭК ____________________ |
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество |
|||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения: |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
|
г |
г |
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
|
Серия |
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол: |
|
Мужской |
|
Женский, |
прошу зарегистрировать меня для участия в ЕГЭ по следующим учебным предметам:
|
Наименование учебного предмета |
Отметка о выборе |
Выбор даты в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ |
|
Русский язык |
|
|
|
Математика (базовый уровень) |
|
|
|
Математика (профильный уровень) |
|
|
|
Физика |
|
|
|
Химия |
|
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
Биология |
|
|
|
История |
|
|
|
География |
|
|
|
Английский язык (письменная часть) |
|
|
|
Английский язык (устная часть) |
|
|
|
Немецкий язык (письменная часть) |
|
|
|
Немецкий язык (устная часть) |
|
|
|
Французский язык (письменная часть) |
|
|
|
Французский язык (устная часть) |
|
|
|
Испанский язык (письменная часть) |
|
|
|
Испанский язык (устная часть) |
|
|
|
Обществознание |
|
|
|
Литература |
|
|
_________________________________________________________________________
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого:
Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
_________________________________________________________________________
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
Специализированная аудитория
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ на 1,5 часа
Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,
учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ЕГЭ в 2016 году ознакомлен (ознакомлена)
Подпись заявителя ______________/______________________ (Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.
|
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить доступ к системе ГАРАНТ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.